医影精品丨成人癫痫的影像学要点
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对于局灶相关性癫痫，神经影像学检查是诊断及术前计划的重要组成部分。药物难治性癫痫的评估及治疗一直处于变化之中，因为临床医生愈发倾向于侵袭性更低，选择性更高，适应性更强的方法。下文将会回顾“国际抗癫痫联盟2017年癫痫分类修改版”的概念及术语、呈现常见的疾病以及恰当的检查方法、展示最新结构影像及功能影像的更新点、以及归纳现今对于局灶性癫痫侵袭性较低的治疗方法。
学习目标：
（1）归纳癫痫相关的术语，概念及统计学资料；
（2）明确常见的致痫病变以及结构化影像中易误诊点；
（3）熟悉常见影像学检查技术（例如功能影像）；
（4）了解癫痫外科评估及治疗的新趋势及新设备。
癫痫持续状态的影像学评估。
（A，D）注意观察右侧颞顶枕沟变平（黑色虚线标注，注意对比右侧及左侧），以及后内侧丘脑的低密度影（白色箭头）。（B，E）患者同一天进行的磁共振检查，注意观察右侧颞顶枕叶皮质局灶水肿及弥散受限（白色虚线标注）以及右侧丘脑的信号异常（白色箭头）。（C，F）患者一周后的磁共振检查，可见受累区域较前明显好转。
65岁女性，右侧注视伴右侧偏身轻瘫。
（A，B）注意观察左侧顶叶灌注增加区域（白色虚线），最初临床怀疑脑梗塞，但是脑电图确认为癫痫持续状态。随后患者接受插管及劳拉西泮和左乙拉西坦的药物治疗。（C，D）一天后的磁共振图像，可见左侧顶叶区域弥散受限及压脂FLAIR稍高信号。（E，F，H，I）同一天磁共振检查，可见左侧海马弥散受限及FLAIR高信号。（G，J）患者14个月后的FLAIR图像，可见左侧海马体积缩小（白色短箭头）以及左侧颞角显著增宽（白色长箭头）。
颞叶内侧硬化的海马及海马外影像学表现。
A图为示意图，B图为磁共振冠状位T2WI图像。A图中，左侧为正常海马结构，可见其典型的弯曲样外观，内部结构用“sub; CA1; CA2; CA3; CA4/DG”标注。B图中正常的“暗带”结构用白色短箭头标注。A图中，右侧为颞叶内侧硬化，可见海马体积及正常结构均缩小，其内部信号增高（这一点通常在FLAIR图像中观察更佳），在A图中继发性征象包括病变同侧穹窿及乳头体体积缩小，颞角增宽（A图中黑色长箭头，B图中白色长箭头），颞极白质信号异常且灰白质分界模糊。
海马表面起伏。
7T高分辨磁共振T2WI可见海马头（A图），海马体（B图）及海马尾（C图）的海马表面起伏（A,B,C图中白色长箭头）。D图为沿海马长轴的矢斜位重建图像，可见海马体尾部下面的波动，称为齿形结构（dentation）。E图为同一个患者在3T磁共振中的矢斜位重建图像，可见相同的齿形结构。这种齿形结构可能为部分容积伪影的原因，导致冠状位图像中海马结构模糊。
局灶性皮层发育不良。
（A图）右侧额叶局灶皮层增厚及灰白质交界模糊（白色虚线圆圈）。（B图）皮层下白质信号异常（白色长箭头）延伸至侧脑室边缘，这种“穿通征（transmantle sign）”提示Ⅱ型局灶性皮层发育不良。注意观察，左侧颞叶及左侧小脑半球信号增高为伪影。
多小脑回畸形。
（A）轴位T2WI，示左侧外侧裂周区域脑回呈多小脑回样改变，这是皮层排列异常的表现。（B）多小脑回区域（白色虚线圆圈）在矢状位3D T1WI图像中更加明显。
脑室周围的结节样灰质异位。
灰质信号结节（A，B图中白色长箭头）位于双侧侧脑室周围。注意不要将正常的尾状核尾部（B图白色短箭头）当作皮层发育不良。
带状灰质异位。
灰质信号影呈彩带样排列于皮层下方，并与皮层平行（B图中白色长箭头）。需要注意：双侧对称弥漫性灰质异位容易漏诊。
蝶骨翼脑膨出。
（A）增大的部分空蝶鞍（白色长箭头），可以见于自发性颅高压，可以继发于颅底重塑。（B）颞极通过中颅窝底的小缺损向下膨出（黑色长箭头）。（C至F）可见灶状脑膨出及相应的骨质缺损（白色长箭头）。
胚胎发育不良性神经上皮肿瘤。
（A）左侧颞叶内侧低密度影（白色虚线圆圈）。（B）可见累及左侧杏仁核及海马前部的囊性病灶，这种“泡状”外观是胚胎发育不良性神经上皮肿瘤的疾病特异性征象。（C至E）可见病变累及杏仁核及钩回。
不完全性海马内翻。
注意观察左侧海马呈圆形，且其方向呈头尾位排列（白色长箭头）。左侧侧副沟（白色虚线）较深，且其方向更偏向垂直位。
经腔隙激光热治疗。
（A）左侧杏仁核-海马消融术中表现，可见消融导管（白色长箭头）延伸至颞叶内侧。（B）消融后即刻扫描图像，可见沿远端导管束2个相邻部位的外周强化。（C，D）消融术后1天，可见消融部位水肿，其内部呈T2WI低信号，T1WI高信号。（E，F）消融术后6个月，可见消融部位呈囊性脑软化改变（白色长箭头）。
丘脑前核刺激。
（A，B，C）刺激装置置入前，3T磁共振的STIR图像，可见丘脑前核（白色虚线圆圈）位于乳头体丘脑束（白色长箭头）的内上方。该患者之前有左侧颞叶切除史，左侧大脑半球结构萎缩。（D）刺激装置置入后，1.5T磁共振T1WI图像，可见置入电极呈低信号（白色长箭头）。
文献出处：Neurographics 2020 May/June;10(3):103–124
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