一文读懂乙肝表面抗原定量检测临床意义
近年来，随着乙型肝炎病毒（HBV）新治疗靶点的发现，乙肝表面抗原（HBsAg）阴转已成为慢乙肝（ CHB ）功能学治愈的主要目标。从分子病毒学研究到监测 CHB 疾病进展和疗效预测等方面，新的观念不断涌现。
来自德国汉诺威医学院感染研究中心的 Cornberg 教授，基于大量研究和专家共识，从 HBsAg 分子病毒学、 HBV 感染自然史及抗病毒治疗等方面，深入分析 HBsAg 定量检测的临床意义。相关内容发表于近期的 Journal of Hepatology 杂志。
HBsAg 定量检测主要临床意义：对于未治疗的 CHB 患者，特别是低病毒载量的 HBeAg 阴性患者，HBsAg 检测可了解疾病进展并监测预后；监测 HBsAg 可帮助决定对干扰素应答不佳患者是否应终止治疗，应答良好者，可据其 HBsAg 变化水平行个体化治疗；NAs 治疗期间，监测 HBsAg 可评估达到 HBsAg 清除所需时间和停药后持续应答时间。
HBsAg 分子病毒学
随着针对 HBV 不同复制靶点的新型治疗方法出现，了解 HBsAg 分子病毒学，可帮助理解 HBsAg 定量检测结果在 CHB 不同疾病状态的临床意义。
1. HBsAg 产生
HBV 基因组由不完全环状双链 DNA 组成。包膜蛋白基因 (preS1/preS2/S-ORF) 编码三个 HBsAg，分别是小蛋白（ SHBsAg，S）、中蛋白 (MHBsAg，M) 和大蛋白 (LHBsAg，L)。S 蛋白含量最多，约占包膜蛋白总量 1/3，主要负责包膜蛋白对病毒核衣壳的包裹和分泌。
包膜蛋白可产生大量非感染性亚病毒颗粒（SVPs），直径约 2nm，有球形和管状两种类型（图 1）。在 CHB 患者血清中，SVPs 浓度可达 1013/mL , 含量为感染性颗粒（Dane）的 10 万倍，其中管状颗粒约 1011/mL。然而，如此大量且持续 SVPs 表达，在 CHB 发病机制中的具体作用仍不清楚。
图 1 S、L 和 M 蛋白组成病毒和亚病毒颗粒
HBV 进入肝细胞后开始复制，主要是以细胞核内 cccDNA 为模版的反转录复制，可产生 HBV 复制所需全部 mRNA 及 SVPs。同时，HBV 可整合到宿主细胞基因组，因整合基因组不能提供病毒有效复制全部序列，只可通过 S 区开放读码框（ORF）和相关调控元件产生 HBsAg。
HBsAg 两种来源：cccDNA 和整合 DNA 的发现，不仅可更好定义 CHB 功能学和完全治愈等临床治疗终点，还可将血清 HBsAg 变化水平与肝脏特殊标志物变化相联系。
2. HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性区别
HBV 基因整合常发生于感染早期阶段。近期在大猩猩中研究发现，在 HBeAg 阴性 CHB，约 90% mRNA 转录自整合后 HBV 序列，仅约 10% mRNA 来自 cccDNA。而 HBeAg 阳性时，基因整合率较低。该研究表明了 HBeAg 阴性 CHB 患者，血清 HBsAg 水平与肝内 cccDNA 水平无相关性；HBeAg 阳性 CHB 患者，血清 HBsAg 滴度与 HBV DNA 及肝脏 cccDNA 水平正相关。
3. 抗病毒药物耐药与 HBsAg 定量检测
因编码包膜蛋白 S 区完全包绕编码聚合酶 P 区，抗病毒药物治疗耐药后，产生的 HBV 聚合酶编码基因点突变，或可终止 HBsAg 基因编译，但该突变同时增加了细胞转化风险。
4. HBsAg 定量检测技术
国际上常用三种商品化 HBsAg 定量检测试剂盒，均以 WHO 标准品为参照，定量检测结果之间有很好相关性，检测上限可达 50 万 IU/ml。由于免疫检测试剂主要识别 HBV 的 S 蛋白抗原表位，HBsAg 定量检测针对血清各类 HBsAg，故不能区分 S、M、L 蛋白，也不能区分 HBsAg 来自完整病毒颗粒还是不具感染性的 SVPs 。HBsAg 发生逃逸突变，或与抗体结合形成免疫复合物，是定量检测结果的主要影响因素。
HBV 感染自然史
研究发现 HBsAg 产生或与 HBV 基因型及种属有关。HBV 基因 A 型（A1 和 A2），相较于 B、C 和 D 型，血清 HBsAg 水平一般较高；HBsAg 水平受病毒和宿主间免疫反应影响，即免疫反应控制越好，HBsAg 含量越低。因此，全面了解 HBsAg 产生影响因素，并将 HBsAg 定量检测与 HBV DNA 联合分析，可更好区分 HBV 携带者和病毒复制活跃的 CHB。
1. HBV 急性感染
HBV 急性感染期，HBsAg 水平与 HBV DNA 变化呈强正相关，故 HBsAg 定量检测可监测患者急性期病情变化。
2. HBeAg 阳性携带者
HBeAg 阳性 HBV 携带者，免疫耐受期 HBsAg (～5 log10 IU/ml) 和 HBV DNA (>8 log10IU/ml) 水平持续较高；HBsAg 滴度 ≥ 25000 IU/ml 且 ALT ≤ 2 ULN 时，对轻度肝纤维化（≤ F1）阳性预测值（PPV）达 92.7%，灵敏度 86.4%，特异性 75% ；HBsAg 对自发性 HBeAg 血清学转换无预测价值，且血清学转换后，HBsAg 下降速度一般较慢。
3. HBeAg 阴性携带者
HBeAg 阴性时临床表现较为复杂，可从非活动性 HBV 感染到 CHB 及其相关肝硬化、肝癌。因 HBeAg 阴性 CHB 患者血清 HBV DNA 和 ALT 水平会波动或暂时好转，需与非活动性 HBV 感染相鉴别。
研究发现，HBsAg 水平在非活动性携带者较 CHB 患者明显降低；HBsAg <1000 IU/ml 且 HBV-DNA <2000 IU/ml 时，HBeAg 阴性非活动携带者进展为肝硬化和肝癌几率较低；基因 D 型患者，HBsAg <1000 IU/ml 且 HBV DNA <2000 IU/ml 时，非活动性携带者诊断准确率达 94.3%，PPV 87.9%； HBsAg <100 IU/ml 时，非活动性携带者 HBsAg 自动转阴率较高。
长效干扰素治疗
研究表明，长效干扰素 （PEG-IFN） 治疗时，血清 HBsAg 与肝内 cccDNA 和肝内 HBsAg 变化水平相一致。PEG-IFN 治疗随访发现，应答较好者，HBsAg 水平显著降低，治疗 24 周后，HBeAg 消失、HBV DNA <2000 IU/ml。推测与治疗前免疫反应活跃及 HBV 基因型等有关，基因 A 型 HBsAg 下降最明显，D 型下降最慢。因此，监测血清 HBsAg 水平，可对 PEG-IFN 治疗无应答或应答不佳患者及时调整治疗方案。
1. HBeAg 阳性 CHB
研究发现，基因 A、D 型 HBeAg 阳性 CHB 患者，PEG-IFN 治疗 12 周后，HBsAg 无变化，治疗应答可能性 <5%；基因 B、C 型患者，PEG-IFN 治疗 12 或 24 周后，HBsAg>20000 IU/ml，治疗无应答的阴性预测值 （NPV）100%； PEG-IFN 治疗患者，12 周后，HBsAg <1500 IU/ml，HBeAg 血清学转换 PPV 57%， HBsAg 清除 PPV 17.6%。
2. HBeAg 阴性 CHB
基因 D 型 HBeAg 阴性 CHB 患者，PEG-IFN 治疗 12 周后 HBsAg 无下降，且 HBV DNA 下降 <2log，治疗无应答的 NPV 100%。
NAs 抗病毒治疗
NAs 抗病毒治疗目的是抑制病毒复制，终点是 HBsAg 清除。监测 HBsAg 可预测经 NAs 治疗获得 HBsAg 清除所需时间、停药后持续应答时间和 HBV 再活化几率。但相对来说，NAs 对 HBV DNA 转阴率控制较好，PEG-IFN 治疗后 HBsAg 清除率较高。
1）HBeAg 阳性 CHB 患者，NAs 治疗 12～48 周，HBsAg 水平下降 >1 log，对 HBsAg 清除率有预测价值。
2）HBeAg 阴性 CHB 患者，因有较多整合基因序列产生 HBsAg，故血清 HBsAg 对 NAs 疗效预测价值有限。研究表明，NAs 巩固治疗 3 年以上，HBsAg <100 IU/ml，停药后或可产生持续病毒学应答。
联合治疗
PEG-IFN 和 NAs 联合治疗方案能否提高疗效仍不确切。研究表明，接受替诺福韦和 PEG-IFN 序贯治疗患者，PEG-IFN 治疗 12 周，HBsAg 水平较基线下降 <1 log，对 HBsAg 清除的 NPV 较高，此时建议停止使用 PEG-IFN 治疗。
共感染
1）HBV/HCV 共感染患者，当 HCV 感染占主导，HBsAg 水平一般较 HBV 单独感染低。未来研究旨在利用 HBsAg 预测 HCV 清除后 HBV 再活跃风险。
2）HBV/HIV 同时感染，HBsAg 水平一般较 HBV 单独感染高。研究发现，HBsAg 水平与 CD4 T 细胞数负相关，反映了免疫反应对抑制 HBV 复制和降低 HBsAg 的重要性。
3）HBV/HDV 共感染患者，HBsAg 水平一般较高，HBV DNA 水平较低。监测血清 HBsAg 水平可帮助调整治疗方案。
总之，HBsAg 定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后评价。但目前 HBsAg 定量检测仍不能取代 HBV DNA 检测。在不同疾病阶段，要结合其它病毒学和生化学指标，综合评估病情，进而指导抗病毒治疗。
编辑： 李晴