高建忠 | 中医是理论医学——足跟痛医案一则

毋庸讳言，临床医生论治前的辨证是允许推理的，在中医理论指导下。中医是理论医学。

姚某，女，31岁。2008年6月6日初诊。

主诉足跟痛三年，病起于产后，呈胀痛、掣痛，晨起较甚。余无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。证属肾气不足，湿滞瘀阻。治以补肾祛湿，活血通经。处以四妙散合桃红四物汤加减。处方：苍术9g，黄柏9g，生薏苡仁15g，怀牛膝15g，当归12g，白芍药12g，川芎9g，桃仁12g，细辛3g，骨碎补15g。3剂水煎服。

2008年6月9日二诊：药后症状稍轻，上方黄柏减为6g，继服4剂。

2008年6月13日三诊：足跟痛明显减轻，舌脉同前。治以补肾为主。处方：生白术30g，生薏苡仁30g，骨碎补15g，杜仲15g，怀牛膝15g。3剂水煎服。

2008年6月16日四诊：足跟痛已无，运动后足跟部稍有酸困感。上方加枸杞子15g，菟丝子15g。4剂水煎服。

临床医生论治前的辨证是允许推理的，在中医理论指导下。

按：本案患者年轻，除主诉足跟痛外，别无任何伴随症状，并且从神、色、形、态方面也无法捕捉到明显的体质偏性。舌质淡红、舌苔薄白为正常舌象，脉细弦也可为女子正常脉象。也就是说面对患者几乎无证可辨。而没有证也就谈不到治法、处方，处方的前提是必须有证。

从理论推测，足跟属肾经所络，病起于产后，久立久行加重，且病变已历三年，考虑有潜在肾虚；足跟痛晨起较甚，且呈胀痛、掣痛，考虑与邪实阻滞、经络不畅有关；病在下焦足跟，湿邪趋下，易走下焦，考虑邪实当有湿邪，湿郁日久，化热似乎也在情理之中；邪滞日久，经络不畅，瘀滞自然而生，何况病变得之于产后，考虑邪实也与瘀阻有关。综合上述推理，辨证当属肾虚为本，湿热瘀滞、经络不畅为标。

首方以桃红四物汤合四妙散加减散瘀滞、除湿热。地黄之滋腻不利于通利，红花之轻散不利于走下，故舍而不用，同时加骨碎补、细辛补肾通络。全方组合，重在祛邪滞，除痹阻。二诊黄柏减量，恐苦寒伤正。服7剂足跟痛大减，提示邪滞渐除，痹阻渐开。三诊改以骨碎补、牛膝、杜仲等补肾为主。用白术“输精于肾”，“利腰脐间血”；用薏苡仁祛湿通络，取其清利，不使邪去复聚。此时用药，最忌太静，留邪滞邪，常使病证反复或缠绵。全舍血药，因血药不利于补肾气、祛湿滞。晨痛已无，提示邪滞已去，故四诊时加大补肾力量。

地黄之滋腻不利于通利，红花之轻散不利于走下。

关于白术，部分学者认为补肾药中不可加用白术，因白术不利于补肾药直趋下焦。但以张元素、李东垣为代表的一部分医家认为白术有“输精于肾”的功效。笔者临证体会，白术确有“输精于肾”之功，但用量需大，量小也确有不利于补肾药趋下之弊。

或问，本案中毫无湿象可言，为何始终不舍薏苡仁，且用量较大？下焦病证大多兼湿郁，这在临床历验不爽。并且，患者无明显肾虚舌脉的症状，单用补肾方药，极易造成下焦湿郁，故薏苡仁始终加用且重用。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥