BMJ综述：慢性失眠的非药物治疗
BMJ综述：慢性失眠的非药物治疗
失眠的治疗原则
表3 急性和慢性失眠的诊断及管理原则
（Cunnington D, Junge M. 2016）
由于急性和慢性失眠在管理上存在差异，鉴别两者具有重要意义，见表3。应基于症状预期持续时间及导致失眠的原因进行个体化管理。
事实上，慢性失眠患者所得到的往往是更适合急性失眠的建议，包括生活方式调整或等待症状“过去”。镇静助眠药常常会使用一小段时间，但短于症状预期持续的时间。我们的个人经验以及为完成本篇文章所进行的患者调查显示，这是令失眠患者最感到挫败的地方之一。
对于医务工作者而言，评估及管理慢性失眠需要做到：
▲ 关注患者针对睡眠的焦虑
▲ 关注患者睡眠前后的适应不良行为
▲ 关注患者对日后睡眠不佳的恐惧
▲ 考虑患者的素因
▲ 考虑共病
▲ 考虑药物治疗，但镇静助眠剂仅作为短期选择
▲ 如果症状持续存在，建议转诊至睡眠医学方面的专家
非药物治疗
表4 CBT-I组分及其指令（Cunnington D, Junge M. 2016）
大量随机对照证据支持失眠认知行为治疗（CBT-I）的疗效。CBT-I是一个“套餐”，包括睡眠限制、刺激控制、放松策略、认知疗法及睡眠卫生教育等，见表4；一般包括2-8次课程，在心理医生或受过培训的医务工作者的带领下于2-8周内完成。
近期一项荟萃分析显示，接受CBT-I治疗后，慢性失眠患者的入睡潜伏期缩短19分钟，睡眠后觉醒时长减少26分钟，且疗效可持续至治疗12个月后。单凭上述数字，我们很难评估CBT-I对具体患者的意义，因为受试者在基线时的睡眠状况千差万别。上述效应值与现代镇静助眠药类似，但药物治疗一旦停止，疗效也随之消失，而认知行为治疗的疗效可持续很长一段时间。对于共病其他疾病的患者，CBT-I的表现类似。美国医师学会推荐将CBT-I作为成人慢性失眠的一线治疗。
CBT-I的治疗过程即培训过程：医务工作者可在他人开展CBT-I治疗的过程中接受培训，并将其应用于其他患者。然而，真正具有行为睡眠医学执业资质的人很少。一种观点是可以采取渐进式的方法：首先采取自助CBI-I，随后是受过培训的治疗师（如护士）所开展的治疗，最后是心理医生。然而，患者究竟应该从哪个层次开始，在每个层次上停留多长时间，何时进入到下一个层次，目前的研究证据仍很少。
在线CBT-I的疗效已经在随机对照研究中得到了验证。近期一项针对网络实施CBT治疗慢性失眠的荟萃分析显示，患者的入睡时间可提前11分钟，入睡后觉醒的时间可缩短20分钟。不同治疗环境下，CBT-I治疗项目的可及性和类型差别很大，具体采用何种形式应因地制宜，并结合患者的个体需要和喜好。
一些临床研究显示，CBT-I“套餐”中的单个元素即可对睡眠产生积极效应，但联合使用效果最佳。值得注意的是，目前尚无足够证据支持睡眠卫生教育单独用于治疗慢性失眠。确保患者在适宜的一段时间内暴露于CBT-I的全部组分可最大程度地改善预后。未能确保CBT-I的合理实施，往往会给人一种“治疗不管用”的印象。
针对CBT-I治疗应答不佳的患者，目前有研究正在探讨其他非药物治疗。一项小规模随机对照研究显示，正念治疗（将正念与CBT-I相结合）的治疗手段可改善睡眠相关症状。其他研究则显示，太极对于减少失眠症状也具有轻度疗效。尽管当前针对管理昼夜节律因素（如就寝前的光暴露等）的研究证据尚有限，但测定节律位相及优化节律功能可能在未来的失眠治疗中扮演一定的角色。
药物在失眠治疗的角色
不推荐使用药物作为治疗慢性失眠的主力。最常使用的睡眠药物为镇静助眠剂，包括苯二氮䓬类及苯二氮䓬受体激动剂、具有镇静作用的抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药、褪黑素或褪黑素受体激动剂、食欲素受体双重拮抗剂（DORAs）。上述所有的药物均具有副作用，其中一些还具有长期依赖性；风险最高的个体包括老年人以及同时服用其他药物的个体。没有任何一种治疗慢性失眠的药物是完美的，药物的选择应基于患者的具体症状、共病及当前所使用的药物。
总体而言，用药的风险应与失眠长期存在的风险相权衡，如抑郁及高血压风险的升高。用药须谨慎，尽可能使用最低剂量及最短的时间。
未来的研究方向
▲ 治疗失眠是否可以降低日后罹患抑郁和焦虑的风险？
▲ 昼夜节律在慢性失眠的发病及治疗中扮演着何种角色？
▲ 为提高疗效，还有哪些治疗手段可与失眠认知行为治疗联用？