辨证论治要领系列谈之《辨证的分类框架（下）》--刘英锋 / 开普饭

辨证的分类框架（下）

导读

前半讲我们简要谈了病证分类的原则以及辨证分类的框架，并通过经典方证举例加以印证，本讲我们继续讨论各辨证方法与八纲辨证的关系，以及辨证纲领统一性的相关问题。

首先，我们先讨论一下八纲辩证与各辩证方法的关系。

什么是八纲辨证呢？是不是辨证时仅仅辨别疾病的性质属阴属阳？属寒属热？属虚属实？属表属里就可以呢？答案显然不能指导具体的临床运用···

我们认为：“八纲辨证”并不属于某一种辨证方法，而是一类辨证的基本原则，是什么基本原则呢？就是辨证必须从病因、病所、病机三个方面来区分的原则，而每个方面的分类，必始于阴阳。

也就是说：“八纲辨证”是运用阴阳的观点，对病因、病所、病机的大分类。因为阴阳为万物变化之纲，亦是疾病变化之纲。

病位之阴阳，首分表里，故表里是病位阴阳的大分类；

病因之阴阳，首分寒热，故寒热是病因阴阳的大分类；

病机之阴阳，首分虚实，故虚实是病机阴阳的大分类。

然大分类是原则，但要落实到证候的实质性内容，还须要进一步的具体细化！

比如病位之表里。表还有很多不同的具体部位，里也有很多部位。如“里”有五脏六腑，因此，就必须再进一步落实到具体的脏器。否则，辨证如果只辨出表里是很粗糙的，“里证”乃是个证类的概念，其下涵盖有许多不同的具体证型，其实“表证”是如此，其下也有许多的不同。只是由于我们现行教材编写的局限性，导致大家对“表证”的认识非常狭窄，非常模糊。其实“表”的范围非常大，应该与“里证”的内涵相当，我们学习只要继续深入下去，就知道中医的表证，绝不像教材讲的那么简单。为此我有专篇文章论述——“统一表证分类，沟通辨证纲领（上、中、下篇）”（在公众号回复“统一表证分类”即可获取文章）（其核心观念如下图所示）

众所周知，太阳有表证，其实阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴都有表证。我们仅以少阴病为例，因为它是既有争议，大家又比较熟悉的疾病。由于少阴以里虚为主，所以少阴病主证为里虚证，但是虚还要分寒热，就伤寒所言当然是寒为主，就温病而言则是以热为主，所以不能笼统的讲少阴病就是里虚寒证。从伤寒角度主讲的是里虚寒证，但从温热角度主讲的就是里虚热证了。

那么，难道少阴病只有虚证吗？

不然，其实少阴病也有实证，比如少阴病也有三急下证，如热结旁流证，三急下肯定是有邪实，伤寒学派虽未给出专方，而温病学派则给出较多的方证补充完善、例如增液承气汤证、新加黄龙汤证···（参见条文如下）

如：阳明温病，下之不通，其证有五∶应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。···津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。（《温病条辨·中焦篇第17条》）

还有，少阴病全是里证吗？

也不然，其实也有表证，如风寒外伤少阴之表，代表方是麻附细辛汤、麻附甘草汤。有些教材上往往错误的把它理解为夹阴伤寒，不算完全错误，因为有很多病确实是在同房受寒以后容易产生，但只把它理解为太少两感，那就有错了。《内经》所言“两感不得尽期而死”，太少两感的病情非常重，甚至会死人。而麻附细辛汤并不会死人，连四逆汤都比不上。

麻黄附子细辛汤证主要的病因是风寒，病位是少阴偏表的位置，只不过是由于素体少阴阳气偏衰，风寒之邪得以乘机直入少阴之经（不需经过阳经），所以又称之为直中少阴。但直中的是少阴之表，所以主战略仍是以解表为主，故在用麻黄宣散表寒的同时，还要用细辛温通、以促进表寒的宣散，配附子主要用来扶阳通卫而外出，可见其靶场并不在里，仍在表也，所以实际上它是温经解表的具体展现。

此外，少阴既然有表虚寒的麻附细辛汤证，同理少阴也有表虚热证。这类方证在《伤寒论》里并没有没体现，而是在《温病条辨》中出现—银翘汤证。

如：下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。（《温病条辨》·中焦篇第13条）

吴鞠通自注：此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤，增液为作汗之具，仍以银花、连翘解毒而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气炽甚，津液立见销亡，则非白虎不可。若洪而且芤，金受火克。元气不支，则非加人参不可矣。

银翘汤方（辛凉合甘寒法）

银花（五钱）连翘（三钱）竹叶（二钱）生甘草（一钱）麦冬（四钱）细生地（四钱）

例如，对于《伤寒论》中的少阴咽痛诸证，很多人并不理解为什么少阴病也会有咽痛证？其确实是少阴经系病变，不过是少阴病很轻的一个病证，轻在哪里呢？因为邪气仅仅侵犯了少阴所络属的苗窍：咽喉（咽喉和少阴的关系主要体现在肾脉挟咽）。咽喉的一些轻证，如慢性咽炎，有时误认为是虚热--阴虚咽痛，其实是有外感，此时要特别注意少阴表证，所以很多的外感引起的轻度的咽炎，虽病情比较轻，但是处理不好会引起肺炎，其机理就在于病邪从苗窍循经而内陷其脏腑，姚荷生老先生把它划定为燥邪侵犯少阴之咽，而且《伤寒论》中有凉燥、温燥之别···因此说少阴也有表证，这些表证没治好就会形成里证，例如很多肺炎的初起就会夹有表证、会有上呼吸道的病变或咽喉的病变。

此外，除了表证、里证之别，还有表里之间的病变。表证较深而里证未入，我把它定义为表里间证。这样分类就更复杂了，如少阴病的附子汤证，其核心病机是阳虚寒湿痹，即是阳气不足导致寒湿之邪从肌表深入到筋骨里而引起的骨节不利，其主要疼痛特点是背恶寒、骨节痛。后世很多人用来治腰痛、腿痛，效果非常好。

还有一个就是少阴咽痛偏里的症状，典型的阴虚咽痛，姚荷生老先生推荐的是养阴清肺汤。这个方子看起来叫清肺，实际上是养少阴之阴，其所对应的病证实际上就是白喉病，是阴虚燥热证——即燥热之邪侵犯少阴之经（少阴阴血不足），其机理如同寒湿可以趁阳虚，而侵犯少阴之骨节。那么，燥热之邪也可以趁阴虚侵犯少阴的咽喉，这就是表里间证，其比表证要深一点，比里证要浅一点，在表里之间，类似于阳明病的栀子豉汤证，关于栀子豉汤证的病位在阳明病中属表，属里有过争议，我个人看法也是表里间证（胸膈者阳明之表也）。

再如气血津液辨证等，也要进一步细化其病因、病位，不能仅谈了病机而不谈病因、病位。气血津液病变首先得分气血的虚实，也必须分气血津液所在的脏腑。比如津液病变的内容比较多，也比较丰富，如痰饮病，就有风痰、热痰、湿痰、燥痰、火痰之分，还要区分所犯的脏器，比如风痰犯肺、风痰犯肝、寒痰犯肺、寒痰在脾、湿痰在肺脾、湿痰在肝脾等等，所用的方剂都会不同。（举例如下）

风痰犯肺，用金沸草散；

风痰犯肝,用三蛇胆通经络；

寒痰犯肺,用二陈汤加干姜、肉桂；

寒痰犯脾,用理中化痰丸；

痰湿在肺脾,用二术二陈汤；

痰湿牵涉肝脾，用半夏白术天麻汤；

燥痰在肺脾,用杏仁煎；

燥痰在肺肾，用金水六君煎；

痰热在肺胃，用清气化痰丸；

痰热在胆胃，用黄连温胆汤；

痰火在肝肺，用黛蛤散；

痰火在肝心,用礞石滚痰丸；

痰火在肝肾，用消瘰丸加减。

···

由此可见，“八纲辨证”仅仅是对病因、病位（所）、病机二分法的原则性提示，所以它可以使你大方向不错，但是目标是不够精准的。常讲中医有“方向正确，目标不准”的现象，其实就是由于分类太粗了，只有当我们把它细化以后，这个目标就相对比较准确了。

最后，我再扼要谈谈各辩证纲领之间的统一性问题。

在临床中，很多不同的辨证方法通常使医生感到困惑，导致临床不知该如何选择。同样讨论一个病案，由于辨证方法不同，每个医生得出的结论不同，而给出不同的证型名称。喜欢用经方的医生六经辨证就用得比较多；喜欢时方的医生可能用卫气营血辨证、三焦辨证比较多，似乎辨证达不到共识。其实是因为每种辨证方法都有一定的局限性，不够完全。其实，不管什么辨证方法、什么辨证纲领，最后一定要达到病因、病所、病机三维一体，才能最后定方的。

而不同的方法只是源于以什么为纲不同，也就是说以什么为重点的不同，导致要简化、约称的时候，就会与别的辨证方法好像较有不同。

如六经辨证，首先强调病所的区别，即病在三阳三阴不同，但是还必须进一步明确病因、病机（才能开方），病因就牵涉到风寒湿热燥火等，实际上就于病因辨证相关了。当需要对卫气营血作区别的时候，比如是营卫不和还是营卫郁滞？还是气不化水？还是蓄血内结？实际上就牵涉到了卫气营血辨证。只是在《伤寒论》里详于六经，而对卫气营血的分类比较粗略。反之，卫气营血辨证则详于病机内容，而对病所比较粗略，病因也经常简略，一般谈三焦辨证，温病很多都会省略。其实不仅温病有卫气营血的差异，其他病也一样有，伤寒病也有、风湿病也有、其他的暑湿病等等都有卫气营血的影响。

试问六淫之气侵犯人体影响的，不就是卫气营血津液等具体的生理物质吗？

所以说，不同的辨证方法是辨证要领各有侧重的区别，而彼此之间是可以相互沟通的。那么，它们之间是怎么实现沟通呢？实际上是要形成一个立体的辨证框架，且既可以从病因切入，也可以从病位切入，更可以从病机切入，但是不论用何种辨证方法切入，最后都需要达到对病因、病位和病机的完整交代。尽管从不同的方向来，但最后落实的点是一样的，因此辨证方法之间是可以互相渗透的。

比如：我先做一个六经分类，分类完我就要结合病因来分类，再进一步就要结合卫气营血来分类，这样得出来的证最后才具有唯一性，也才算是真正明确了。

所以姚荷生老先生提出这样一种辨证思路，以病因、病所、病机为辨证的基本点，即辨证一定要把这三点明确，以六经结合八纲作为辨证分类的大纲，然后以脏腑经络、体窍结合卫气营血津液为具体的细目，再融合病因的辨证内容，就可以形成一个系统的辨证框架。

这个框架要很大，要有很强的覆盖性。要使我们在临床实际辨证中，可以灵活应变地处理疾病，因为它既可以从病因切入，也可以从病所切入，也可以从病机切入，就好像进一栋房子，可以走正门，也可以走后门，也可以走东门，也可以走西门一样，但最后到达的位置点是共同唯一的。

总之，我们所学的辨证方法并不是选择哪一种辨证方法的问题，而是要学会相互沟通。选择某一种辨证方法，只是说从哪一个方法切入。喜欢经方，就从六经开始，最后卫气营血；喜欢三焦，最后同样还得落实到六经脏腑。限于时间关系，关于辨证分类纲领问题就谈到这里。