述评｜尚东：SELECT中西医结合微创外科理念在肝胆胰疾病诊治中的应用
肝胆胰疾病是消化系统疾病中的常见病，随着微创理念的深入及各种微创设备、器械的研发，大部分肝胆胰疾病能够得到微创治疗。特别是内镜技术的进展，各种软镜，如十二指肠镜、胆胰子镜直视化系统（Spyglass DS或Spyglass）、超声内镜（EUS）、胆道镜等，可以进入消化道管腔内进行探查、诊断和治疗，也可以说是从腔内黏膜开始，由内到外进行诊治。而腹腔镜技术则是从浆膜开始，由外到内进行诊治。目前在大部分医院消化内科医生掌握内镜技术，外科医生掌握腔镜技术，那么如何以疾病为中心，更加有效地将内镜与腹腔镜结合，根据不同的疾病，采用不同的内镜腹腔镜组合，是做到高效率、低成本，使患者利益最大化的关键。由此，结合本中心特色，笔者提出了SELECT多镜组合中西医微创诊疗理念（Spyglass+ERCP+Laparoscopy+EUS+Choledochoscopy+Traditional Chinese medicine，SELECT）［1］，根据肝胆胰不同疾病，分别进行量体裁衣、选择最合适的多镜组合诊治方案，围手术期辅以中医药治疗，加速康复，从而达到内外结合、中西医结合，进行精准化、个体化、微创化治疗，真正做到生命至上、健康至上。
1肝脏疾病
1.1 肝肿瘤
腹腔镜技术在肝肿瘤外科治疗方面的应用日新月异。从1991年报道的第1例腹腔镜肝切除术至今，近30年的发展，已经从腹腔镜肝脏部分切除术发展到腹腔镜半肝切除、精准肝段切除、Ⅷ段切除、尾状叶切除等。目前，腹腔镜肝肿瘤切除术的适应证随着技术的提高在逐渐扩大，有大量的临床研究比较了腹腔镜肝肿瘤切除术与开腹手术的近、远期临床疗效，在近期疗效方面，二者的手术时间相似，但腹腔镜手术有出血量少、并发症发生率低、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势。在远期疗效方面，Hirokawa等［2］通过对135例腹腔镜肝癌手术和234例开腹肝癌手术的患者资料进行对比，发现二者在无瘤生存率方面的差异无统计学意义，总体生存期长于开腹手术组。
同时，荧光腹腔镜技术的开展，有助于肝肿瘤的术中定位、边界的精准确定、精准解剖性肝切除，特别是对于肝多发转移灶的发现有着更加积极的作用［3］。
随着3D腹腔镜及机器人手术系统的研发和应用，使外科医生在三维立体画面下手术更加得心应手，特别是在缝合打结方面，能够精准快速。机器人手术系统还具有更高的操作自由度、灵活性和精准度，在非线性操作方面，特别是在后上叶（第Ⅶ、Ⅷ段）肝切除、血管吻合、胆道重建等方面有着得天独厚的优势，扩大了腹腔镜肝切除的适应证。当然，机器人手术也存在着器械昂贵、术前准备时间长等弊端［4］。
1.2 门静脉高压症
肝炎肝硬化、肝内外胆管疾病、门静脉血管病变等均可引起门静脉高压症。门静脉高压常常引起严重的临床症状和体征, 主要有脾大、脾功能亢进、门静脉高压上消化道出血等，其中上消化道出血是最严重的并发症。治疗方法主要包括：内镜下硬化剂注射（EIS）、内镜下食管曲张静脉套扎（EVL）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等；手术包括分流术、断流术、肝移植等。
多镜联合微创治疗对门静脉高压症患者有创伤小、恢复快等优势。包括EIS或EVL联合腹腔镜脾切除术，或者腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术。目前认为，对于食管静脉曲张破裂出血应首选EVL更为简单有效。EVL因其操作简便、损伤小、 短期止血率高、且可重复治疗，在控制出血、并发症发生率等方面均明显优于EIS，现已被推荐作为食管曲张静脉破裂出血的首选治疗方法。EVL最主要问题是远期疗效欠佳、再出血率较高，常需要多次反复套扎，也可导致食管溃疡，甚至出现致命性食管漏等严重并发症。所以对于以下情况应考虑行手术治疗：（1）门静脉高压症患者合并巨脾、脾功能亢进，内镜和TIPS治疗均无法同时予以矫正；（2）急诊内镜或长期反复内镜治疗失败；（3）不适于行内镜或TIPS手术或治疗失败；（4）部分胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病引起的出血；(5) 肝功能Child分级A级或B级；(6) 凝血功能相对正常。有研究［5］报道对于施行断流术后仍有食管静脉曲张的患者可联合内镜套扎进行序贯治疗，疗效更优。这也体现了多镜组合微创治疗的优势。
2胆道疾病
胆道疾病主要包括胆管结石、胆管炎和胆道肿瘤。大部分胆管炎由胆管结石引起。
2.1 胆管结石
2.1.1 肝外胆管结石
肝外胆管结石可导致急性胆管炎乃至急性梗阻性化脓性胆管炎，造成感染性休克。对于单纯的肝外胆管结石，可采用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关技术进行取石，大量临床研究证实ERCP相关技术可以有效清除肝外胆管结石（包括肝总管结石和胆总管结石），相关技术包括十二指肠乳头括约肌切开、十二指肠镜乳头括约肌球囊扩张取石术、鼻胆管引流或胆管内支架引流（ERBD）等。对于部分复杂结石，如肝外胆管的较大结石、结石位于胆管狭窄之上或者结石黏附在胆道壁上等，ERCP无法解决者，可以在ERCP基础上结合Spyglass进行治疗。有文献［6］报道，将Spyglass应用于胆道疾病的诊断、治疗，包括直视下胆管病变的活检和复杂的肝胆管结石的治疗等，使医生能够随时清晰地观察胆管内病变，诊断准确率达到90%以上，采用Spyglass实施的结石治疗手术总体成功率高达90%以上。但因Spyglass治疗需在ERCP基础上进行，加之Spyglass本身的费用，所以比较昂贵。对于能够耐受全麻手术，不易行ERCP（如憩室内乳头或解剖变异、结石巨大、胃切除术后等）的患者，可以行腹腔镜联合胆道镜的胆总管探查取石术（LCBDE）
对于肝外胆管结石合并胆囊结石患者可行腹腔镜胆囊切除，结合胆道镜行LCBDE，取出肝外胆管结石。对于胆总管内结石直径＜0.8 cm，胆囊管无闭塞，尤其是继发性胆总管结石的患者，可行腹腔镜下经胆囊管的胆总管探查取石术（LTCBDE）。在笔者中心，应用超细胆道镜（外径2.8 mm）通过胆囊管进入肝外胆管取石，使LTCBDE成功率明显升高，LTCBDE术后患者在疼痛程度、住院时间等方面与LC相同，是治疗肝外胆管结石合并胆囊结石的金标准［7］。对于存在括约肌狭窄或无法行LTCBDE者，在笔者所在中心，建有一体化复合杂交手术室，可在同一麻醉、同一手术室，在行LC期间，联合术中ERCP取出肝外胆管结石，缩短住院时间、降低医疗费用、减小创伤、加速患者康复［8］。对于不能耐受全麻手术的患者或者有保胆取石需求的患者，在ERCP取出肝外胆管结石的基础上，EUS引导下的胆囊引流术（EUS-GBD）可以作为一种新型治疗胆囊结石的方法。
2.1.2 肝内胆管结石
对于肝内胆管结石，近年来，随着腹腔镜和胆道镜技术水平的提升，大部分可以采用腹腔镜结合胆道镜进行微创治疗。根据具体情况，采取不同的治疗方案。可选择腹腔镜下的高位胆管切开胆道镜探查肝内胆管取石，T管引流术。对于局限于肝脏某一叶或存在肝萎缩或疑及癌变的患者，可结合腹腔镜肝切除术。对于肝内胆管结石较多者，腹腔镜下应用胆道镜解除二、三级胆管的“挡门石”之后，由于取尽结石需要较长的时间，一般术中置入T型管，便于术后经T型管窦道行胆道镜取石。对于较大的结石，可采用液电、等离子、激光等方法进行碎石，化整为零，便于结石取出。如果胆管开口狭窄，胆道镜无法进入，可用球囊扩张狭窄胆管后，进入胆道镜以网篮取出结石［9］。对于不能耐受全麻进行腹腔镜+胆道镜治疗的肝内胆管结石患者，可以应用ERCP+Spyglass进入肝内胆管进行直视下的碎石、取石术。同时，可以观察胆管内病变，直视下进行活检，避免因长期肝胆管结石及炎症导致的肝内胆管细胞癌的漏诊［10］。但往往因肝内胆管结石较多、分布广泛，很难一次性取尽，常常需要多次Spyglass治疗，费用昂贵。
2.2 胆道肿瘤
在胆道肿瘤的诊断方面，可以通过ERCP对可疑乳头或壶腹肿瘤进行局部活检；也可以动态观察胆管显影情况、占位特征等，并可以进行细胞刷检。采用ERCP+Spyglass，对于胆道肿瘤的诊断更有价值。通过Spyglass可以进入胆管内，直视胆管内壁情况，进行活检或细胞刷检，提高确诊率。同时可以通过EUS+导管内超声检查（IDUS），将微型超声探头经内镜送入胆总管进行扫描观察，能清晰显示胆管管壁和三维图像，判断肿瘤的浸润深度及周边淋巴结转移情况，对可切除性的判断准确率更高，具有很高的临床价值。
在胆道肿瘤治疗方面，通过ERCP+Spyglass取活检明确诊断，以EUS+IDUS精准判断可切除性之后，行腹腔镜胆管癌根治性切除手术，根据胆道肿瘤的部位，采用联合肝切除的腹腔镜肝门胆管癌手术、腹腔镜胰十二指肠切除术等。如术前发现有远处转移或不可切除，可以通过ERCP+Spyglass进行胆道肿瘤局部射频或光动力治疗，起到减瘤作用，并置入ERBD管或自膨胀式金属支架解除梗阻，可作为治疗恶性胆道梗阻一种安全可行的姑息性治疗方法［11］。
3胰腺疾病
3.1 胰腺肿瘤
胰腺肿瘤包括实性肿瘤和囊性肿瘤。对于胰腺肿瘤的诊断，内镜有着很高的价值。
3.1.1 胰腺实性肿瘤
胰腺实性肿瘤中以胰腺癌多见。胰腺癌预后不佳，应努力提高胰腺癌的早期诊断率，做到早发现、早诊断、早治疗，从而提高胰腺癌的治愈率。在胰腺癌早期发现方面，EUS相对CT和MRI更为准确，最小可检查出直径仅5 mm的胰腺癌。EUS可以探测肿瘤浸润的深度、范围及淋巴结转移情况，有利于判断胰腺癌的分期。EUS引导下细针穿刺(FNA) 联合细胞学检查可以进一步提高EUS诊断的准确性，且操作安全性高，并发症发生率低于1%［12］。本中心与美国匹兹堡大学医学院合作采用空间结构域低相干定量相位显微镜（SL-QPM）技术进行快速细胞检测，可将EUS-FNA确定胰腺癌细胞学的敏感度由72%提升至94%，同时维持着100%的特异度。可以减少FNA的次数，减少EUS-FNA的并发症，缩短操作实间，降低费用［13］。
3.1.2 胰腺囊性肿瘤
随着影像学技术的不断发展和广泛应用，胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)的检出率每年呈上升趋势。IPMN作为一种癌前病变,有一定的概率进展为胰腺导管腺癌。采用ERCP+Spyglass 对胰腺IPMN不仅能够进行诊断，同时进入扩张的胰管内探查，对于指导胰腺切除手术的范围和界限有帮助，对于保留更多的正常胰腺组织避免术后糖尿病并发症有指导性意义［14］。
对于胰腺囊性肿物，EUS引导下进行细针穿刺抽吸，如果囊内液体黏稠，细胞涂片观察到含有糖原的黏液或黏液细胞，囊液CEA水平升高，则有助于诊断黏液性囊腺瘤；如果抽吸的囊液淀粉酶非常高，则提升囊肿与胰管相同，有胰腺假性囊肿的可能；囊液的CA15-3＞70 U/L或CA72-4＞150 U/L，则高度提示癌变可能性；也可对抽吸的囊液进行K-Ras等基因检测，进行分子诊断。采用EUS+共聚焦激光显微内镜技术(CLE)，对胰腺囊性肿物的鉴别有重要的临床意义。CLE是一种新型的显微内镜，是小型化的共聚焦显微镜与传统消化内镜的有机结合，可分为整合式 (eCLE) 和探头式(pCLE) 两大类。CLE 能通过静脉注射荧光造影剂，实时观察黏膜组织细胞、亚细胞结构，获取类似病理组织学的显微内镜图像，称为“光学活组织检查”。作为一种新型的pCLE显微内镜技术，针式CLE（nCLE）在实时诊断胰腺囊性病变方面展现出独特的潜能。nCLE 的应用实现了胰腺囊性病变诊断从当前 CT、MRI、EUS 等宏观形态学向微观病理组织学领域的转变［15］。
3.1.3 胰腺肿瘤治疗
在胰腺肿瘤治疗方面，对于恶性及交界性肿瘤，需行手术切除，包括腹腔镜胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺肿物剜除术、胰腺中段切除术等。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜胰十二指肠切除术在我国逐渐推广普及，特别是在手术入路、胰肠吻合术式方面做了大量的探索与实践，胰管空肠黏膜对黏膜的端侧荷包吻合方式对降低手术难度和术后并发症发生率有较大帮助［16］。而对于胰体尾切除术、胰腺肿物剜除术、胰腺中段切除术，采用ERCP+胰管内支架引流（ERPD）能够减少术后胰漏的发生率。笔者中心采取的方案是，在麻醉后、行腹腔镜手术前，在一体化手术室通过ERCP置入ERPD。对于胰体尾切除术患者，ERPD能够减少胰腺创面的胰漏；对于胰腺肿物剜除术患者，由于有ERPD管支撑，术中可以避免误伤主胰管，降低胰漏发生率；对于胰腺中段切除术，可以通过ERPD管桥接主胰管的两断端，对胰管吻合口起到支撑作用，防止狭窄，降低胰漏并发症发生率。
3.2 胰腺炎
3.2.1 急性胰腺炎
对于重症急性胰腺炎出现感染性胰腺坏死，2018年欧洲胃肠内镜学会多学科循证指南建议双重模式引流，首选经自然腔道内镜下清创术（超声内镜下经胃后壁感染性胰腺坏死组织清除术），并被国内外指南推荐为一线治疗方案。如效果不明显，可联合在经皮穿刺置管引流术基础上的视频辅助下坏死组织清除术（包括经皮肾镜和经后腹膜腹腔镜坏死组织清除术）。荷兰学者［17］报道内镜下创伤递进式治疗重症急性胰腺炎在减少重大并发症或病死率方面并不优于外科创伤递进式方法，但经内镜治疗的胰漏发生率和住院费用更低，住院时间更短，患者感受更佳，获益更大。
对于急性胆源性胰腺炎，SELECT理念能够充分体现微创宗旨，急性期可以通过ERCP进行ERBD及ERPD畅通胆管及胰管，缓解胆管炎及胰腺炎；稳定期可以通过ERCP、Spyglass、EUS、胆道镜及腹腔镜等不同组合方式去除胆源性胰腺炎病因。
3.2.2 慢性胰腺炎
对于肿块型慢性胰腺炎、免疫性胰腺炎，可以通过EUS及EUS-FNA进行鉴别诊断。对于存在胰管结石者，可以通过ERCP+Spyglass结合体外震波进行碎石取石。有症状的胰腺假性囊肿者，可在EUS引导下经胃后壁或十二指肠壁行支架内引流［12］。
疑及恶变或症状不缓解者，可采用腹腔镜手术，包括胰管-空肠吻合内引流、胰腺切除术（胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰体尾切除术）等。
4围手术期的中医药治疗
在肝胆胰疾病的围手术期应用中医中药，能够改善症状，提高机体抵抗力，减轻不良反应，提高生活质量。
对于肝癌患者，中医按照肝郁脾虚、肝胆湿热、肝热血瘀、脾虚湿困、肝肾阴虚等进行辨证施治。此外，相关研究［18］认为现代中药制剂如槐耳颗粒等可用于手术切除后的辅助治疗。
对于肝胆管结石，常见的证型为肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、热毒内蕴等。经方常用大柴胡汤和解少阳、内泻热结，用于急性期治疗；出现黄疸则用茵陈蒿汤，清热利湿、退黄。本中心根据近60年的临床应用，对协定处方中药进行剂型改良，研发出清热利胆颗粒，有疏肝利胆、促进肠功能恢复，加快术后康复的作用［19］。在术后应用，预防结石复发，疗效较好。
对于重症急性胰腺炎患者，常表现为少阳证、少阳阳明合并证、阳明腑实证，治则主要为通里攻下、理气活血、清热解毒、益气养阴［20］。对于胰腺炎急性期，本中心研制清胰颗粒等中药，通里攻下、清热解毒；感染期辅以通腹泻热解毒颗粒等，清热解毒、活血化瘀；恢复期加用芪归补益颗粒，健脾和胃、益气养血。
围手术期应用中医药，能够缩短患者病程，减少并发症，降低医疗费用，加速促进康复。对于不同的肝胆胰疾病，在临床治疗的不同阶段进行辨证施治、化裁加减，结合先进的多镜组合微创技术，中西医微创治疗在肝胆胰疾病诊治方面能够发挥更大的效能。SELECT多镜组合中西医微创诊疗体系，通过中西医结合、内外科结合、软硬镜结合（内镜、腹腔镜结合），给肝胆胰患者提供一站式诊疗平台，充分体现了以疾病为中心，以患者为根本的理念。
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本文编辑：邢翔宇
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