论五脏六腑皆尿血

【关键词】  尿血 脏腑辨证
       尿血也称血尿,是指小便中混有血液或伴血块夹杂而下为特征的一种病证。随着出血量和pH值的不同,小便颜色呈淡红色、鲜红色或洗肉水色、淡酱油色样的变化。尿血古代指肉眼血尿,现包括镜下血尿。传统中医对尿血早有认识。在《内经》中就有关于本病的记载,《素问》称之为“溲血,溺血”。《金匮要略》中始见尿血一词,即“热在下焦者,则尿血”。历代医家遵仲景之说,以热移下焦扰动血室立论者居多。但考及理论和临床,五脏六腑皆尿血,非独膀胱也。
       1  尿血的成因
        《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府,府精神明,留于四藏,气归于权衡,权衡以平,气口成寸,以决死生。”血由来自脾胃化生的水谷精微,营气和津液所组成,脾胃为生血之源。正如《灵枢·决气》所说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。《灵枢·营卫生会篇》亦云:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。”营气和津液上输于肺脉,经过肺气和心阳的鼓动而生成血,并行于经脉之中。此外,肾藏精,精是生成血的原始物质,肝藏血,必赖肾精充养而旺盛,肝藏血充盛,则肾有所藏,精有所资。可见血的生成与脾胃、肾、肺、心有关。而血的运行,与心肺肝脾直接相关。心气为推动血行的基本动力,肺气宣发和朝百脉、肝气的疏泄是推动血行的重要因素,脾的统血和肝藏血是固摄血液运行不致外溢的重要因素。肾对血行虽不起直接作用,然肾中阴阳平衡,无寒热之偏,对血液正常运行也起一定作用。概言之,即血液生化于脾,藏受于肝,总统于心,输布于肺,化精于肾,脉为血之府。
       血液全赖五脏六腑的共同作用,才能循行于经脉之中,散布于全身。任何原因使脏腑功能失司,血不循常道,均可致尿血。如《证治汇补·卷八·下窍门·溺血》曰:“或肺气有伤,妄行之血,随气化而下降;胞中或脾经湿热之邪,乘所胜而下传水府;或肝伤血枯,或肾虚火动,或思虑劳心,或劳力伤脾,或小肠结热,或心胞伏暑,俱使热乘下焦,血随火溢。”《证治准绳·溲血》亦云:“所尿之血,岂拘于心肾气结哉?推之五脏,凡有损伤妄行之血,皆得之心下崩者,渗于胞中;五脏之热,皆得如膀胱之移热者,传于下焦。”尿血的病位,主要在膀胱,但与心、肾、脾、肺、肝、小肠和三焦有密切关系。
       2  尿血的病因病机
       2.1  外感六淫,热犯膀胱无论外感风寒入里化热或外感风热邪郁咽喉,均可循经下行,伤及膀胱脉络而致血尿。如《伤寒论》311条 “少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”和293条“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”是感邪后致尿血的著名论断。
       2.2  心火亢盛,热移小肠《诸病源候论·卷二十七·血病诸候》曰:“心主于血,与小肠合。若心家有热,结于小肠,故小便血也。”《太平圣惠方·治尿血诸方》说:“小便出血皆因心脏积邪,毒流于小肠。”上述各家论述了烦劳或情志过极,耗伤心阴,心火亢盛,移热于小肠,循经灼伤膀胱血络,血从小便而出的观点。
       2.3  肺热伤络,下达膀胱《血证论·卷四·尿血》云:“尿血,治心与肝不愈者,当兼治其肺,肺为水上之源,金清则水清,水宁则血宁。盖此证原是水病累血,故治水即是治血,人参泻肺汤去大黄,加苦参治之,清燥救肺汤加藕节、蒲黄亦治之。”王肯堂说:“肺金者,肾水之母,谓之連脏,肺有损伤妄行之血,若气逆上者则为呕血矣,气不逆者,此之何不从水道下降入胞中耶,其热亦直抵肾与膀胱可知也。”外邪袭人,往往首先犯肺,肺失宣降,不能通调水道,表邪化热下迫,灼伤络脉致尿血。且呼吸道和皮肤感染常是本病的诱发或加重因素。呼吸道感染即为风热毒邪从肺卫或口鼻而入,滞于咽喉,伤于肺卫,蕴结于肺。皮肤感染多为风热火毒、湿毒之邪从皮毛内归于肺脾,下伤及肾,从而导致肺热气壅。
       2.4  脾胃实热,积热伤络实热之邪蕴结脾胃,胃为多气多血之腑,胃热伤络,血出脉道,渗入下焦,随尿而出;也可使脾运失职,统血不能,三焦气机不利,壅湿生热,下焦膀胱受灼,逼血而溢则尿血。如《温病合编》说:“热侵膀胱者,其邪在胃,胃热灼于下焦,在膀胱但有热而无邪,惟令小便赤色而已,其治在胃。”《证治汇补·卷八·下窍门·溺血》曰:“脾经湿热之邪,乘所胜而下传水府;……或劳力伤脾,或小肠结热,或心胞伏暑,俱使热乘下焦,血随火溢。”
       2.5  肝胆郁热,薰蒸血脉肝气郁结,久而化火,薰蒸肝胆络脉,血溢脉道,从尿道而出则尿血。如《医学心悟·第三卷·尿血》中说:“又肝主疏泄,肝火盛,亦令尿血。”《证治准绳·溲血》云:“肝属阳主生化、主疏泄、主纳血,肾属阴,血闭藏,而不固必渗入胞中……”
       3  脏腑辨证
       3.1  热犯少阴 
       以小便黄赤,颜色淡红或暗红,喉核赤肿,夜寐不安,手足心热,舌红,脉数或细数为主证。治以清热利尿,凉血止血。用黄连阿胶汤加减。黄连阿胶汤是治疗少阴热化,肾经郁热的代表方,常用于热病之后,余热不清,真阴受损而心中烦,不得卧的临床证候。
       3.2  心火亢盛 
       以小便热赤,尿中带血,颜色鲜红,或如洗肉水,或如葡萄酒,或如浓茶,心烦不寐,口舌生疮,面红口干,渴喜冷饮,舌尖红,脉数为主证。以清心泻火,凉血止血为法。方选小蓟饮子加减。有“血尿第一方”之称的小蓟饮子,是严用和在钱乙导赤散基础上加用凉血止血药而成,是目前治疗尿血的代表方,可见尿血源于心者最为多见,尤其是病变初期。
       3.3  热邪犯肺 
       以恶风发热,眼睑浮肿,或咽痛,或咽中赤肿,或咳嗽,或皮肤斑疹,继之出现尿血,舌质红苔薄黄,脉浮或浮数为主证。以清热宣肺,解毒利咽治之。用麻黄连翘赤小豆汤加减。此方为治疗风水相搏,眼睑浮肿,状如卧蚕的代表方,常用于尿血伴有浮肿的证候。
       3.4  脾胃积热 
       以小便黄赤,尿色鲜红,口干口苦,便秘,或反复口疮口糜,或伴关节肿痛,或伴皮疹,或伴皮肤瘙痒,舌质红,苔黄腻,脉滑数为主证。宜清胃泻脾,凉血止血。以泻黄散出入。泻黄散泻脾胃伏火,多用于紫癜性肾炎早期见紫癜密布,颜色紫红,瘙痒,苔腻者。
       3.5  肝胆郁热小便短赤,尿色鲜红,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干,情志异常(或抑郁太息,或急躁易怒),头晕头痛,大便秘结,月经不调,舌红苔腻,脉弦。宜清肝利胆,凉血止血。用丹栀逍遥散加减。此为肝经郁热的代表方,证见尿血时间偏长,每因情绪波动而加重,常有抑郁太息,心烦易怒相随的证候。
       4  精选病例
       4.1  女,15岁,四川省双流县人。2003-03-30初诊。尿检异常伴咽干不适8个月。患者8个月前患急性肾炎,经治水肿消,但长期尿常规中可见红细胞和潜血,伴咽干不适,且咽部症状明显时尿常规中红细胞和潜血加重。舌红苔白黄,脉细数。咽红,咽后壁不光滑。尿常规:潜血2+,红细胞未见,尿蛋白阴性。考虑肺热伤阴,治以清热宣肺利咽,予泻白散合玄麦甘桔汤加减。处方:桑白皮15 g,秦皮15 g,地骨皮15 g,木瓜10 g,炒乌梅15 g,玄参15 g,桔梗10 g,生甘草6 g,五味子10 g,花粉15 g,紫草20 g,益母草30 g,6付水煎服。1剂/d。20030405二诊。患者咽仍不适,心烦,眠差,便稀,咽红,舌红苔黄,脉弦数。尿常规:潜血2+,红细胞2~3/HP。以清解肾经郁热之黄连阿胶汤加减。处方:黄连6 g,阿胶15 g,知母20 g,黄柏15 g,上桂6 g,桔梗15 g,生甘草10 g,猪苓20 g,牡蛎20 g,鳖甲15 g。6付水煎服,1剂/d。20030411三诊。患者咽稍干,咽稍红。舌红苔少,脉细。尿常规:潜血1+,红细胞未见,尿蛋白阴性。热邪刚去,阴液未复,用养阴清热之品组方。知母20 g,黄柏15 g,上桂6 g,花粉15 g,玄参15 g,石斛15 g,赤芍15 g,炒乌梅15 g,石榴皮15 g,女贞子25 g,旱莲草25 g,栀子炭15 g,服7付。7 d后来诊上症未现。
       4.2  女,10岁,成都市人。20060910初诊。肉眼血尿1天。无明显诱因出现肉眼血尿,无尿痛,尿呈洗肉水样,尿量正常,纳眠可,大便正常。舌红苔黄,脉数。尿常规潜血2+,红细胞2+/HP。辨为心火亢盛。以小蓟饮子加减清热凉血止血。处方:小蓟15 g,大蓟15 g,竹叶10 g,生地15 g,通草6 g,滑石15 g,生蒲黄15 g,当归10 g,白茅根15 g,藕节炭15 g,焦栀子10 g,甘草6 g。3付水煎服,1剂/d。20060913二诊。患儿肉眼血尿消失,舌红苔黄,脉数。尿常规潜血1+,红细胞5~7/HP。守原方去焦栀子,加焦楂15 g,继用3剂。
       4.3  男,5岁,四川省宜宾市人。20050705初诊。眼睑浮肿半天。发病前1周有感冒史,双眼睑浮肿,咽部不适,纳差,尿黄短少,大便正常。舌红苔薄黄,脉浮数。尿常规潜血1+,红细胞2+/HP。辨为风水相搏。以麻黄连翘赤小豆加减疏风清热,利水消肿。处方:麻黄8 g,连翘12 g,赤小豆10 g,金银花12 g,黄芩10 g,射干10 g,牛蒡子10 g,竹叶8 g,芦根15 g,小蓟12 g,白茅根20 g。3付水煎服,1剂/d。用药后肿消,尿常规潜血阴性,红细胞2-3/HP。
       4.4  男,7岁,成都市人。20060324初诊。双下肢皮疹5 d,伴左膝关节肿痛3 d。无明显诱因出现双下肢对称性皮疹,部分融合成片,左膝关节肿痛,曲之更甚,纳差,大便干结,尿黄。舌红苔黄腻,脉数。尿常规潜血1+,红细胞1+~2+/HP。辨为脾胃积热,伤及血络,流注关节。以泻黄散加减清胃泻热,凉血通络。处方:藿香10 g,石膏30 g,防风15 g,栀子10 g,生地12 g,黄柏15 g,苍术10 g,苡仁15 g,牛膝12 g,威灵仙15 g,秦艽15 g,甘草3 g。3付水煎服,1剂/d。2006-03-27复诊。患儿上症减,但胃脘时有胀痛,下肢有散在新发皮疹。舌红苔白腻,脉弦滑。尿常规潜血阴性,红细胞2~3/HP。思其胃热挟湿,阻滞中焦。予苍术白虎汤清热化湿,理气止痛。处方:苍术8 g,石膏15 g,知母12 g,苡仁15 g,丹参6 g,檀香6 g,砂仁6 g,粉防己8 g,牛膝10 g,土苓10 g,僵蚕10 g,郁金8 g。继服3付。服尽此药,患儿病情稳定。
       4.5  女,10岁,成都人。20050227初诊。患紫癜性肾炎三月余。性情抑郁,舌红苔白,脉弦。尿常规示潜血3+,镜下红细胞3+/HP。证与肝胆郁热相吻,予丹栀逍遥散加减清肝利胆,凉血止血。丹皮15 g,栀子20 g,柴胡15 g,白术15 g,白芍15 g,当归10 g,薄荷10 g,紫草15 g,仙鹤草30 g,灯芯草6 g,地榆炭15 g,7剂水煎服,1剂/d。
       20050306再诊,尿常规示潜血1+,镜下红细胞1~2/HP,心情愉快,舌红苔白,脉弦。效不更方。

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