论五脏六腑皆尿血
【关键词】 尿血 脏腑辨证
尿血也称血尿，是指小便中混有血液或伴血块夹杂而下为特征的一种病证。随着出血量和pH值的不同，小便颜色呈淡红色、鲜红色或洗肉水色、淡酱油色样的变化。尿血古代指肉眼血尿，现包括镜下血尿。传统中医对尿血早有认识。在《内经》中就有关于本病的记载，《素问》称之为“溲血，溺血”。《金匮要略》中始见尿血一词，即“热在下焦者，则尿血”。历代医家遵仲景之说，以热移下焦扰动血室立论者居多。但考及理论和临床，五脏六腑皆尿血，非独膀胱也。
1 尿血的成因
《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”血由来自脾胃化生的水谷精微，营气和津液所组成，脾胃为生血之源。正如《灵枢·决气》所说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《灵枢·营卫生会篇》亦云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”营气和津液上输于肺脉，经过肺气和心阳的鼓动而生成血，并行于经脉之中。此外，肾藏精，精是生成血的原始物质，肝藏血，必赖肾精充养而旺盛，肝藏血充盛，则肾有所藏，精有所资。可见血的生成与脾胃、肾、肺、心有关。而血的运行，与心肺肝脾直接相关。心气为推动血行的基本动力，肺气宣发和朝百脉、肝气的疏泄是推动血行的重要因素，脾的统血和肝藏血是固摄血液运行不致外溢的重要因素。肾对血行虽不起直接作用，然肾中阴阳平衡，无寒热之偏，对血液正常运行也起一定作用。概言之，即血液生化于脾，藏受于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府。
血液全赖五脏六腑的共同作用，才能循行于经脉之中，散布于全身。任何原因使脏腑功能失司，血不循常道，均可致尿血。如《证治汇补·卷八·下窍门·溺血》曰：“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降；胞中或脾经湿热之邪，乘所胜而下传水府；或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢。”《证治准绳·溲血》亦云：“所尿之血，岂拘于心肾气结哉？推之五脏，凡有损伤妄行之血，皆得之心下崩者，渗于胞中；五脏之热，皆得如膀胱之移热者，传于下焦。”尿血的病位，主要在膀胱，但与心、肾、脾、肺、肝、小肠和三焦有密切关系。
2 尿血的病因病机
2.1 外感六淫，热犯膀胱无论外感风寒入里化热或外感风热邪郁咽喉，均可循经下行，伤及膀胱脉络而致血尿。如《伤寒论》311条 “少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”和293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”是感邪后致尿血的著名论断。
2.2 心火亢盛，热移小肠《诸病源候论·卷二十七·血病诸候》曰：“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。”《太平圣惠方·治尿血诸方》说：“小便出血皆因心脏积邪，毒流于小肠。”上述各家论述了烦劳或情志过极，耗伤心阴，心火亢盛，移热于小肠，循经灼伤膀胱血络，血从小便而出的观点。
2.3 肺热伤络，下达膀胱《血证论·卷四·尿血》云：“尿血，治心与肝不愈者，当兼治其肺，肺为水上之源，金清则水清，水宁则血宁。盖此证原是水病累血，故治水即是治血，人参泻肺汤去大黄，加苦参治之，清燥救肺汤加藕节、蒲黄亦治之。”王肯堂说：“肺金者，肾水之母，谓之連脏，肺有损伤妄行之血，若气逆上者则为呕血矣，气不逆者，此之何不从水道下降入胞中耶，其热亦直抵肾与膀胱可知也。”外邪袭人，往往首先犯肺，肺失宣降，不能通调水道，表邪化热下迫，灼伤络脉致尿血。且呼吸道和皮肤感染常是本病的诱发或加重因素。呼吸道感染即为风热毒邪从肺卫或口鼻而入，滞于咽喉，伤于肺卫，蕴结于肺。皮肤感染多为风热火毒、湿毒之邪从皮毛内归于肺脾，下伤及肾，从而导致肺热气壅。
2.4 脾胃实热，积热伤络实热之邪蕴结脾胃，胃为多气多血之腑，胃热伤络，血出脉道，渗入下焦，随尿而出；也可使脾运失职，统血不能，三焦气机不利，壅湿生热，下焦膀胱受灼，逼血而溢则尿血。如《温病合编》说：“热侵膀胱者，其邪在胃，胃热灼于下焦，在膀胱但有热而无邪，惟令小便赤色而已，其治在胃。”《证治汇补·卷八·下窍门·溺血》曰：“脾经湿热之邪，乘所胜而下传水府；……或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢。”
2.5 肝胆郁热，薰蒸血脉肝气郁结，久而化火，薰蒸肝胆络脉，血溢脉道，从尿道而出则尿血。如《医学心悟·第三卷·尿血》中说：“又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血。”《证治准绳·溲血》云：“肝属阳主生化、主疏泄、主纳血，肾属阴，血闭藏，而不固必渗入胞中……”
3 脏腑辨证
3.1 热犯少阴
以小便黄赤，颜色淡红或暗红，喉核赤肿，夜寐不安，手足心热，舌红，脉数或细数为主证。治以清热利尿，凉血止血。用黄连阿胶汤加减。黄连阿胶汤是治疗少阴热化，肾经郁热的代表方，常用于热病之后，余热不清，真阴受损而心中烦，不得卧的临床证候。
3.2 心火亢盛
以小便热赤，尿中带血，颜色鲜红，或如洗肉水，或如葡萄酒，或如浓茶，心烦不寐，口舌生疮，面红口干，渴喜冷饮，舌尖红，脉数为主证。以清心泻火，凉血止血为法。方选小蓟饮子加减。有“血尿第一方”之称的小蓟饮子，是严用和在钱乙导赤散基础上加用凉血止血药而成，是目前治疗尿血的代表方，可见尿血源于心者最为多见，尤其是病变初期。
3.3 热邪犯肺
以恶风发热，眼睑浮肿，或咽痛，或咽中赤肿，或咳嗽，或皮肤斑疹，继之出现尿血，舌质红苔薄黄，脉浮或浮数为主证。以清热宣肺，解毒利咽治之。用麻黄连翘赤小豆汤加减。此方为治疗风水相搏，眼睑浮肿，状如卧蚕的代表方，常用于尿血伴有浮肿的证候。
3.4 脾胃积热
以小便黄赤，尿色鲜红，口干口苦，便秘，或反复口疮口糜，或伴关节肿痛，或伴皮疹，或伴皮肤瘙痒，舌质红，苔黄腻，脉滑数为主证。宜清胃泻脾，凉血止血。以泻黄散出入。泻黄散泻脾胃伏火，多用于紫癜性肾炎早期见紫癜密布，颜色紫红，瘙痒，苔腻者。
3.5 肝胆郁热小便短赤，尿色鲜红，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，情志异常(或抑郁太息，或急躁易怒)，头晕头痛，大便秘结，月经不调，舌红苔腻，脉弦。宜清肝利胆，凉血止血。用丹栀逍遥散加减。此为肝经郁热的代表方，证见尿血时间偏长，每因情绪波动而加重，常有抑郁太息，心烦易怒相随的证候。
4 精选病例
4.1 女，15岁，四川省双流县人。2003-03-30初诊。尿检异常伴咽干不适8个月。患者8个月前患急性肾炎，经治水肿消，但长期尿常规中可见红细胞和潜血，伴咽干不适，且咽部症状明显时尿常规中红细胞和潜血加重。舌红苔白黄，脉细数。咽红，咽后壁不光滑。尿常规：潜血2+，红细胞未见，尿蛋白阴性。考虑肺热伤阴，治以清热宣肺利咽，予泻白散合玄麦甘桔汤加减。处方：桑白皮15 g，秦皮15 g，地骨皮15 g，木瓜10 g，炒乌梅15 g，玄参15 g，桔梗10 g，生甘草6 g，五味子10 g，花粉15 g，紫草20 g，益母草30 g，6付水煎服。1剂/d。20030405二诊。患者咽仍不适，心烦，眠差，便稀，咽红，舌红苔黄，脉弦数。尿常规：潜血2+，红细胞2～3/HP。以清解肾经郁热之黄连阿胶汤加减。处方：黄连6 g，阿胶15 g，知母20 g，黄柏15 g，上桂6 g，桔梗15 g，生甘草10 g，猪苓20 g，牡蛎20 g，鳖甲15 g。6付水煎服，1剂/d。20030411三诊。患者咽稍干，咽稍红。舌红苔少，脉细。尿常规：潜血1+，红细胞未见，尿蛋白阴性。热邪刚去，阴液未复，用养阴清热之品组方。知母20 g，黄柏15 g，上桂6 g，花粉15 g，玄参15 g，石斛15 g，赤芍15 g，炒乌梅15 g，石榴皮15 g，女贞子25 g，旱莲草25 g，栀子炭15 g，服7付。7 d后来诊上症未现。
4.2 女，10岁，成都市人。20060910初诊。肉眼血尿1天。无明显诱因出现肉眼血尿，无尿痛，尿呈洗肉水样，尿量正常，纳眠可，大便正常。舌红苔黄，脉数。尿常规潜血2+，红细胞2+/HP。辨为心火亢盛。以小蓟饮子加减清热凉血止血。处方：小蓟15 g，大蓟15 g，竹叶10 g，生地15 g，通草6 g，滑石15 g，生蒲黄15 g，当归10 g，白茅根15 g，藕节炭15 g，焦栀子10 g，甘草6 g。3付水煎服，1剂/d。20060913二诊。患儿肉眼血尿消失，舌红苔黄，脉数。尿常规潜血1+，红细胞5～7/HP。守原方去焦栀子，加焦楂15 g，继用3剂。
4.3 男，5岁，四川省宜宾市人。20050705初诊。眼睑浮肿半天。发病前1周有感冒史，双眼睑浮肿，咽部不适，纳差，尿黄短少，大便正常。舌红苔薄黄，脉浮数。尿常规潜血1+，红细胞2+/HP。辨为风水相搏。以麻黄连翘赤小豆加减疏风清热，利水消肿。处方：麻黄8 g，连翘12 g，赤小豆10 g，金银花12 g，黄芩10 g，射干10 g，牛蒡子10 g，竹叶8 g，芦根15 g，小蓟12 g，白茅根20 g。3付水煎服，1剂/d。用药后肿消，尿常规潜血阴性，红细胞2-3/HP。
4.4 男，7岁，成都市人。20060324初诊。双下肢皮疹5 d，伴左膝关节肿痛3 d。无明显诱因出现双下肢对称性皮疹，部分融合成片，左膝关节肿痛，曲之更甚，纳差，大便干结，尿黄。舌红苔黄腻，脉数。尿常规潜血1+，红细胞1+～2+/HP。辨为脾胃积热，伤及血络，流注关节。以泻黄散加减清胃泻热，凉血通络。处方：藿香10 g，石膏30 g，防风15 g，栀子10 g，生地12 g，黄柏15 g，苍术10 g，苡仁15 g，牛膝12 g，威灵仙15 g，秦艽15 g，甘草3 g。3付水煎服，1剂/d。2006-03-27复诊。患儿上症减，但胃脘时有胀痛，下肢有散在新发皮疹。舌红苔白腻，脉弦滑。尿常规潜血阴性，红细胞2～3/HP。思其胃热挟湿，阻滞中焦。予苍术白虎汤清热化湿，理气止痛。处方：苍术8 g，石膏15 g，知母12 g，苡仁15 g，丹参6 g，檀香6 g，砂仁6 g，粉防己8 g，牛膝10 g，土苓10 g，僵蚕10 g，郁金8 g。继服3付。服尽此药，患儿病情稳定。
4.5 女，10岁，成都人。20050227初诊。患紫癜性肾炎三月余。性情抑郁，舌红苔白，脉弦。尿常规示潜血3+，镜下红细胞3+/HP。证与肝胆郁热相吻，予丹栀逍遥散加减清肝利胆，凉血止血。丹皮15 g，栀子20 g，柴胡15 g，白术15 g，白芍15 g，当归10 g，薄荷10 g，紫草15 g，仙鹤草30 g，灯芯草6 g，地榆炭15 g，7剂水煎服，1剂/d。
20050306再诊，尿常规示潜血1+，镜下红细胞1～2/HP，心情愉快，舌红苔白，脉弦。效不更方。