免疫高表达，治疗效果却差，是用药方案不对？还是用的信迪利本身治疗效果不好？

肺腺癌4期使用过信迪利单抗4个疗程，表达率很高，第三个疗程发现有的地方肿瘤缩小有的地方增大，在第四个疗程后检查到脑转移。

表达率高，免疫治疗效果差，是用药方案不对？还是本身信迪利治疗肺癌效果不好？信迪利单抗换成帕博或者别的品种是不是效果更好？

关于免疫治疗，有这么几个基础知识，了解之后，也就知道这几个问题的答案了。

1.免疫治疗有效率的相关因素不仅仅是免疫表达，还有基因检测里的有害基因，包括的九大驱动基因除了KRAS突变（EGFR突变、ALK融合、ROS1融合、MET扩增和14跳跃、HER2扩增和突变、BRAF突变、RET融合、NTRK融合）还有其他一些非驱动的有害基因，TMB、MSI、MMR等可能有利的因素，因此免疫表达高作为免疫治疗应该优先选择的因素，同时还需要排除有害因素。

2.即使是仅有有利因素，没有有害因素，免疫治疗的有效率依旧不是百分之百。

3.肿瘤可能存在异质性，即原发灶和转移灶、不同的转移灶之间、同一个病灶里的不同类型细胞可能免疫表达与基因状况不一致，也就对免疫治疗的药物反应不一致。

4.不同的免疫治疗药物对同一基础状况下的患者有效率确实不一样。

综合了以上基础知识，我们可以逐一看一下这些问题。

既然查到了免疫高表达，如果还做了基因检测的话，并不是用药方案不对，这个选择是优先的选项，但是很遗憾，没有哪个方案在用之前能保证百分之百有效，这是医学现状，绝大多数疾病都是这样。

一部分缩小、一部分增大、还有新增病灶，很显然，肿瘤存在明显的异质性，而且，并不是当前药物（信迪利单抗）效果不行。（这里可能略有争议，我们默认缩小的是肿瘤，而且没有别的治疗因素干扰。增大的是进展而非“假性进展”。脑转移没争议，用药之后新增的。）

更换其他免疫药物，如帕博丽珠单抗（K药），是可以做的选择之一，毕竟同等状况下帕博丽珠单抗，以及替雷利珠单抗有效率更高是不争的事实，但是必须要考虑到这个新增脑转移存在并非免疫适用的可能，如果如此尝试，尤其是有脑转移症状，恐怕存在较大几率延误治疗，我们可以做一个假设，这些增大和新增病灶在更换新的免疫治疗之后，有效的几率应该是帕博丽珠单抗或者替雷利珠单抗的有效率减去信迪利单抗的有效率，然后再打个折，与之相对应的，当前在肿瘤出现对免疫治疗表现明显异质性的时候，选择联合化疗或许是增加有效率更明显的方式，如果脑部有症状，尽早去放疗科会诊也是更安全的处理方式，更换免疫治疗药物只能是选项之一，而且不作为优先的考虑。

以上患者提问都来自肺腾“肺癌患者疾病管理社群”！