化疗、免疫、靶向副作用越大，疗效越好？
“化疗副作用小，是不是化疗没有效果？”
“我皮疹反应严重，是不是效果会好一点？”
“免疫治疗没啥不良反应，是不是钱白花了？”
同样的药物，为什么有人吐得昏天黑地，有人却吃嘛嘛香？按道理来说副反应小一点少一点病友们应该高兴，但是病友间流传的“药物副作用越大，疗效越好”说法似乎也不是空虚来风。化疗、免疫治疗、靶向药的副作用与疗效是不是成正比，今天肺腾就和大家来理一理。
化疗的恶心、呕吐、脱发、口腔溃疡、骨髓抑制等反应与化疗的效果没有直接的关系，并不是说反应越大化疗效果就越好。
化疗效果主要看癌细胞是否对化疗药物敏感、是否有耐药性；而化疗副反应主要看化疗药物对各敏感器官的损伤大小，个体差异十分明显。
首先我们要知道化疗为什么会产生副作用。化疗药物的机制是杀灭处于增殖期，尤其增值快的细胞（肿瘤细胞的特点就是增殖快）。所以化疗治疗的时候就有些不分敌我，在杀伤肿瘤细胞的同时，也会损伤正常的增殖比较旺盛的组织细胞，如：白细胞，毛囊细胞，胃肠道黏膜细胞等，这些组织细胞的损伤就造成了化疗过程中最常见到的副作用：白细胞下降、脱发、恶心呕吐等等。
同样的病，同样的药，为什么有些人日渐消瘦，有的人却能吃能喝？这与一下几点因素息息相关。
（1）年龄，高龄患者反应大于年龄略小的患者；
（2）精神性因素，心理素质差，心理负担重的病人，副反应往往会比较大。临床上发现有些病人甚至进入病房还未使用化疗药物就开始出现恶心呕吐，这实际上是心理作用引起的；
（3）治疗进程，对于常规术后辅助化疗病人，化疗反应相对比较小。而那些晚期化疗病人化疗反应会比较大，这是因为晚期患者由于肿瘤的转移，营养物质消耗，部分脏器功能受到影响，机体对药物的代谢能力相应的下降；
（4）越来越多的研究表明化疗药物反应及疗效与个体的基因变异有关，药物代谢酶的基因多态性与化疗药物的疗效和安全性相关。基因检测技术已经在临床上用于判断患者对部分化疗药物敏感性及毒性。
有些药物随着剂量的增加，疗效也会提高，但随着药物剂量的增加副作用也就增大。但是，许多药物的不良反应与疗效并不相关，当超出一定的剂量范围后，疗效并不增加，而副反应明显增加。
化疗的原则应遵循获取最大的治疗效果，尽可能把不良反应降至较低水平，帮助改善患者的生活质量。
| 免疫不良反应越大，疗效越好？
之前，国内外一些大大小小的研究都提示：出现副作用的病友，疗效更好一些。
由美国FDA支持的一项大规模荟萃分析表明：PD-1的疗效和不良反应发生率直接正相关。
（1）PD-1起效的患者，不良反应发生率更高：治疗起效的患者中，64%都发生了不良反应，28%发生了免疫性炎症，有11%需要局部使用激素处理副作用；而PD-1无效的患者中，只有34%发生不良反应，12%发生了免疫性炎症，2%需要局部使用激素处理副作用；
（2）不良反应，与患者的总生存期也直接相关：PD-1抗体使用后出现不良反应的患者，死亡风险相比于没有出现不良反应的病友降低了55%。
由此可见，PD-1治疗出现的不良反应与疗效密切相关。
| 免疫治疗不良反应类型及出现时间与疗效的关系
既往的研究发现接受免疫检查点抑制剂出现不良反应的患者疗效更好。那不良反应的类型及出现时间与疗效之间是否有相关性？今年早些时候一项发布在Clinical Lung Cancer杂志上的研究可以给我们一些启示。
这项研究首先通过一项单中心、前瞻性队列探索免疫相关不良反应出现时间及类型与患者二线接受ICIs疗效的相关性，随后在多中心回顾性队列中，纳入PD-L1表达超过50%且一线接受ICIs治疗的患者进行验证。
得出的结论是早期免疫相关不良反应，尤其是皮疹与较好的免疫治疗的疗效相关。
这里可以用肺腾病友群内一位服用靶向药的患者与肺腾顾问的互动问答来回应这个问题。
以下是患者的疑问：药物副作用反应越大治疗效果越好？吃易瑞沙多久会耐药？
答：副反应是药物在被人体代谢前对其他正常细胞的损伤，以及代谢过程中对肝肾的损伤（易瑞沙经肝代谢）；药效是药物对肿瘤的杀伤，两者间没有必然联系。若说两者有联系，是要在一种极端的情况下才成立，既无副反应，又药物疗效。这种极端情况产生的原因是肝脏对于药物的代谢过强（依靠CYP3A4酶等），药物的浓度和有效时间都不足，此时药物既没产生药效，也不会产生副作用，这种情况极其罕见，一般情况下不用考虑。
耐药方面，在肺腾病友群的真实世界观察中，易瑞沙的中位耐药时间在七个月-八个月间，大部分人平均会在六到十个月间出现耐药。
此外，在肺腾病友群的真实世界研究观察里，临床上有一些服用靶向药的患者在服药以后没有任何副作用，但是药物治疗效果却很好；而有些患者在服用靶向药后出现很严重的皮疹，但是药物却没有效果或者效果很一般；然而，绝大部分患者，有副作用出现的同时，药物的治疗效果也很不错。
如果你也想进病友群与肺腾顾问直接沟通，欢迎添加肺腾小助手微信好友（微信号：ftzs04）。
临床中，医生会定期通过影像学检查进行检测和评估，来了解患者的治疗效果，并根据病情变化来优化治疗方案。
| 传统治疗方法的肿瘤疗效评价标准（化疗、靶向）
1.通过症状判断：如果患者症状明显的话，可以根据患者的症状是否改善来直观判断，比如疼痛减轻、呼吸困难消失、侵犯的组织症状消失。
2.影像学：
（1）肺部CT是测量胸部病灶最好的检测手段，必要时磁共振（MRI）也可以在特定情况下作为检测手段。
（2）胸片、超声以及肿瘤标记物不作为标准的疗效评估判据，仅作为参考。不能因为肿瘤标记物的暂时性升高或者下降去评价疗效。
临床上所依据的肿瘤疗效评价标准为RECIST标准，分为四种类型：完全缓解即CR，指治疗后肿瘤完全消失；部分缓解即PR，指肿瘤最大径缩小大于等于30%；疾病稳定即SD，指肿瘤的缩小不超过30%，同时增长不超过20%；疾病进展即PD，指肿瘤的最大径增长超过了20%。目前来说，肿瘤的化疗、靶向治疗以及抗血管生成治疗，大部分都采取RECIST1.1标准进行抗肿瘤疗效的评估。
| 免疫疗效的评估
免疫治疗无法用传统的疗效评价标准去评价，最主要的原因是免疫治疗疗效有延迟效应和出现假性进展的可能。
延迟：常规的化疗、靶向治疗一般经过两个周期，也就是大约40天的治疗以后，就能够评价疗效。免疫治疗一般2-3个月才能够起效。
肿瘤进展：也就是说从影像学的角度，肿瘤增大存在两种可能性。第一种可能性，是因为免疫反应导致大量免疫杀伤细胞聚集在肿瘤的部位，这对于肿瘤是一个杀伤作用，但是我们从CT上看，由于免疫细胞的聚集使肿瘤增大，导致假性进展，这是和常规的化疗和靶向治疗不同的地方。第二种可能性就是真性进展，不是因为免疫细胞聚集，而是因为肿瘤实际的增大。
基于以上两种特点，传统的抗肿瘤疗效评价不适用于免疫治疗，免疫治疗疗效更需要医生结合先进的检测手段作出综合评估。（肺癌免疫治疗出现的假性进展也是大家经常问到的一个问题，关注肺腾助手，本周我们也会讲一讲这个问题，感兴趣千万别错过哦）
追求“疗效好，副作用小”才是正确之道，觉得副作用越大，就是疗效越好，未免本末倒置了。
参考资料：
http://www.cicams.ac.cn/Html/News/Articles/128.html
https://www.clinical-lung-cancer.com/article/S1525-7304(20)30003-6/fulltext
Analysis of the Association Between AdverseEvents and Outcome in Patients Receiving a Programmed Death Protein 1 orProgrammed Death Ligand 1 Antibody. J Clin Oncol 37. DOI https://doi.org/10.1200/JCO.19.00318
Horvat TZ, Adel NG, Dang TO, et al:Immune-related adverse events, need for systemic immunosuppression, and effectson survival and time to treatment failure in patients with melanoma treatedwith ipilimumab at Memorial Sloan Kettering Cancer Center. J Clin Oncol33:3193-3198, 2015