灵素之问 | 《伤寒论》临证六要素—六要素图景的建立与三阳合病（四）
原创 忆忘 腔调中医 2020-06-23
灵素之问
还原古人观察视角和中医经验理法的演进。
栏主
忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。
《伤寒论》临证六要素
——六要素图景的建立与三阳合病
今天重点阐述一下有关三阳合病的问题
● 六要素辨治方法简化
虚实的疾病定义，是通过津液、胃气、三焦完成的。从实证、虚证，到虚实同治，《伤寒论》实际是以虚实为纲。
《伤寒论》治法总则三层面是：
（1）泻实法：解表、攻里、先后或同治；
（2）补虚法；
（3）补虚兼泻实。
往来出入的寒热统摄在表里之下，以辨表里为纲，故谓之“表里之治”。而表里之治属于实证，因此虚实这一对概念，包含了表里寒热，从而成为六要素的纲领。实证的寒热表里与虚证对称，二者再与虚实兼证对称。六要素中寒、热、表、里是一体的，可以简化为表里，而表里代表实证，剩下为虚证。
由此可见，六要素寒热、表里、虚实，并不平权。因此六要素最终可以简化为：表、里、虚。而六要素辨治实际就是辨“表、里、虚”。
● 案例
斑疹伤寒案
张某，女，31岁，体重65kg，身高166cm，面色发红。初诊2014年9月24日。
（图片仅供参考学习）
主诉：发热住院1周，体温38℃以上，全身酸疼，出皮疹，呕吐。浑身疼痛，尤其腰和小腿。
西医诊断：斑疹伤寒。住院治疗1周，发热出疹不退。
刻诊：怕冷，怕风，偶怕热，发热38℃以上。头晕，两侧头略痛。干燥无汗，平时汗少，较难出汗。全身出皮疹，小而密，色红，无脓头。刷牙出血。无鼻塞流涕，前几天鼻衄，出血少量。现鼻孔干燥，口臭，口苦甚，口干口渴，口黏，全身疼。饮水多，饮温。手脚发凉，体温38.8℃。手脚心不发烫，走路脚后跟痛。身酸烦。下肢干燥，小腿扪凉。大便烂，1次。小便7～9次，生病后起夜3次，尿黄，无尿痛。胸闷，肚子怕凉怕风盖棉被。腹胀腹痛，嗳气反酸，食入即吐，数日吃不下。眠差易醒，记忆力减退。平素月经量少有血块，无痛经，色黑，白带量少无异味。疲惫，困倦。眼睛无神。脸色出疹时通红，退疹时黄。眼角略红。皮肤松弛。舌深红，苔黄腻不满，尖红不润。
（1）分析：
表： 表寒（发热怕风、酸痛、小腿扪凉）
溢饮（皮疹）
支饮（头晕）
里： 里热（偶怕热、鼻干、口臭、口苦、口干渴、饮多、尿黄）
水饮（口黏、大便烂、苔黄腻、呕逆、反酸）
里结（腹胀痛、血块）
虚： 津虚（鼻干、无汗、平时汗少、皮肤干燥松弛，经量少）
胃虚（食即吐、吃不下、疲惫、困倦、眼睛无神、记忆差）
（2）辨证：
①表位的寒热性质由里位确定，因此需要先审查里位病机，里位是火证和水证夹杂，伴随里结、胃虚、津虚，因此是虚实夹杂的厥阴病；
②里位以水火寒热并见胃虚兼表是少阳病为主，里热耗津是阳明病；本案的表位寒热加上里热干燥津亏，是濡养温煦不足造成的怕风、扪凉，不能使用辛温发汗；表位的发热怕风皮疹溢饮，是太阳中暍虚而有邪的病机。
（3）诊断：厥阴病；少阳、阳明、中暍，三阳合病，热厥。本案火证虚证、偏表偏水证，即偏于少阳的层面。
（4）治法：补津液清热透表，补胃化饮降逆。
（5）处方：竹叶石膏汤（竹叶10g 人参10g 炙甘草10g 半夏20g 麦门冬40g 生石膏80g 大米20g） 2剂
第二天（2014年9月25日）反馈：昨天1剂当晚热退，身痛有缓解，晨起仍发呕，但已经能吃几颗青菜。原方续进。
2014年9月25日20:25反馈：早晨呕一次，下午已无呕逆，已可以进食，身痛消失，体温正常。手、脸上皮疹消失，但背上还有少量皮疹。原方续进。
2014年9月26日反馈：无发热身痛，皮疹完全消失，纳可，无欲呕。共3剂，诸症愈，出院。
按语：竹叶、生石膏辛寒清热解表，人参、甘草、麦冬、大米补津液、清虚热，半夏降逆、化饮、止呕。热病（温病）汗不出，津液大亏，不可以辛温攻表，否则口伤赤烂。本案为热厥虚证，是比较有代表性的三阳合病类型，也是厥阴病虚实夹杂的常见类型。
小结
六要素的意义是还原仲景法度，还原中医循证的本来面貌，更容易理解条文方便学习和临床运用，逐步建立标准化和数据库的基础，与现代医学靠近。
这次省略的部分内容，在《伤寒论临证六要素》一书中有论及，如果需要详细了解，请参考该书，顺势做个一硬广。谢谢大家！
● 结语
中医，尤其是《伤寒论》本来没有阴阳五行脏腑经脉的概念。没有这些概念，并不影响本草内治法，依据生理代谢寒温机制的诊断治疗体系，是辨证论治的灵魂。张仲景的六要素使得中医成为一门真正的临床循证医学。
六要素的提出，首先是还原张仲景的思路，落实到古人强调的生命机制，生机，代谢机制，进行诊断治疗的完全分类，避免含糊自反，高来高去的哲学思辨，从而使得伤寒论的学习和使用脚踏实地，更加贴近临床，变得更加“循证”，从而有临床数据标准化、定量化的可能性。
现代医学的西医，在体温问题处置上，存在明显的缺陷和错误。只有热病定义，没有寒病。体温高是病，体温偏低不是病，必然造成误治和加重。从这个角度切入，就有了与西医沟通交流、比较，并且有促进医学发展的可能性。
伤寒论六要素框架最基本的优点，是伤寒论变得更容易被理解，更容易学习和掌握，爱好者也能由浅入深，快速掌握张仲景伤寒论的思维方法，和一般食品、药物使用方法，对于推动普及中医的思维，提高学习效率、提高临床实效，有突出的效率。