灵素之问 | 《伤寒论》临证六要素—六要素图景的建立与三阳合病(四)

原创 忆忘 腔调中医 2020-06-23

灵素之问

还原古人观察视角和中医经验理法的演进。

栏主

忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。

《伤寒论》临证六要素

——六要素图景的建立与三阳合病

作者:忆忘

今天重点阐述一下有关三阳合病的问题

● 六要素辨治方法简化

虚实的疾病定义,是通过津液、胃气、三焦完成的。从实证、虚证,到虚实同治,《伤寒论》实际是以虚实为纲。

《伤寒论》治法总则三层面是:

(1)泻实法:解表、攻里、先后或同治;

(2)补虚法;

(3)补虚兼泻实。

往来出入的寒热统摄在表里之下,以辨表里为纲,故谓之“表里之治”。而表里之治属于实证,因此虚实这一对概念,包含了表里寒热,从而成为六要素的纲领。实证的寒热表里与虚证对称,二者再与虚实兼证对称。六要素中寒、热、表、里是一体的,可以简化为表里,而表里代表实证,剩下为虚证。

由此可见,六要素寒热、表里、虚实,并不平权。因此六要素最终可以简化为:表、里、虚。而六要素辨治实际就是辨“表、里、虚”。

● 案例

斑疹伤寒案

张某,女,31岁,体重65kg,身高166cm,面色发红。初诊2014年9月24日。

(图片仅供参考学习)

主诉:发热住院1周,体温38℃以上,全身酸疼,出皮疹,呕吐。浑身疼痛,尤其腰和小腿。

西医诊断:斑疹伤寒。住院治疗1周,发热出疹不退。

刻诊:怕冷,怕风,偶怕热,发热38℃以上。头晕,两侧头略痛。干燥无汗,平时汗少,较难出汗。全身出皮疹,小而密,色红,无脓头。刷牙出血。无鼻塞流涕,前几天鼻衄,出血少量。现鼻孔干燥,口臭,口苦甚,口干口渴,口黏,全身疼。饮水多,饮温。手脚发凉,体温38.8℃。手脚心不发烫,走路脚后跟痛。身酸烦。下肢干燥,小腿扪凉。大便烂,1次。小便7~9次,生病后起夜3次,尿黄,无尿痛。胸闷,肚子怕凉怕风盖棉被。腹胀腹痛,嗳气反酸,食入即吐,数日吃不下。眠差易醒,记忆力减退。平素月经量少有血块,无痛经,色黑,白带量少无异味。疲惫,困倦。眼睛无神。脸色出疹时通红,退疹时黄。眼角略红。皮肤松弛。舌深红,苔黄腻不满,尖红不润。

(1)分析:

表: 表寒(发热怕风、酸痛、小腿扪凉)

溢饮(皮疹)

支饮(头晕)

里: 里热(偶怕热、鼻干、口臭、口苦、口干渴、饮多、尿黄)

水饮(口黏、大便烂、苔黄腻、呕逆、反酸)

里结(腹胀痛、血块)

虚: 津虚(鼻干、无汗、平时汗少、皮肤干燥松弛,经量少)

胃虚(食即吐、吃不下、疲惫、困倦、眼睛无神、记忆差)

(2)辨证:

①表位的寒热性质由里位确定,因此需要先审查里位病机,里位是火证和水证夹杂,伴随里结、胃虚、津虚,因此是虚实夹杂的厥阴病;

②里位以水火寒热并见胃虚兼表是少阳病为主,里热耗津是阳明病;本案的表位寒热加上里热干燥津亏,是濡养温煦不足造成的怕风、扪凉,不能使用辛温发汗;表位的发热怕风皮疹溢饮,是太阳中暍虚而有邪的病机。

(3)诊断:厥阴病;少阳、阳明、中暍,三阳合病,热厥。本案火证虚证、偏表偏水证,即偏于少阳的层面。

(4)治法:补津液清热透表,补胃化饮降逆。

(5)处方:竹叶石膏汤(竹叶10g 人参10g 炙甘草10g 半夏20g 麦门冬40g 生石膏80g  大米20g) 2剂

第二天(2014年9月25日)反馈:昨天1剂当晚热退,身痛有缓解,晨起仍发呕,但已经能吃几颗青菜。原方续进。

2014年9月25日20:25反馈:早晨呕一次,下午已无呕逆,已可以进食,身痛消失,体温正常。手、脸上皮疹消失,但背上还有少量皮疹。原方续进。

2014年9月26日反馈:无发热身痛,皮疹完全消失,纳可,无欲呕。共3剂,诸症愈,出院。

按语:竹叶、生石膏辛寒清热解表,人参、甘草、麦冬、大米补津液、清虚热,半夏降逆、化饮、止呕。热病(温病)汗不出,津液大亏,不可以辛温攻表,否则口伤赤烂。本案为热厥虚证,是比较有代表性的三阳合病类型,也是厥阴病虚实夹杂的常见类型。

小结

六要素的意义是还原仲景法度,还原中医循证的本来面貌,更容易理解条文方便学习和临床运用,逐步建立标准化和数据库的基础,与现代医学靠近。

这次省略的部分内容,在《伤寒论临证六要素》一书中有论及,如果需要详细了解,请参考该书,顺势做个一硬广。谢谢大家!

● 结语

中医,尤其是《伤寒论》本来没有阴阳五行脏腑经脉的概念。没有这些概念,并不影响本草内治法,依据生理代谢寒温机制的诊断治疗体系,是辨证论治的灵魂。张仲景的六要素使得中医成为一门真正的临床循证医学。

六要素的提出,首先是还原张仲景的思路,落实到古人强调的生命机制,生机,代谢机制,进行诊断治疗的完全分类,避免含糊自反,高来高去的哲学思辨,从而使得伤寒论的学习和使用脚踏实地,更加贴近临床,变得更加“循证”,从而有临床数据标准化、定量化的可能性。

现代医学的西医,在体温问题处置上,存在明显的缺陷和错误。只有热病定义,没有寒病。体温高是病,体温偏低不是病,必然造成误治和加重。从这个角度切入,就有了与西医沟通交流、比较,并且有促进医学发展的可能性。

伤寒论六要素框架最基本的优点,是伤寒论变得更容易被理解,更容易学习和掌握,爱好者也能由浅入深,快速掌握张仲景伤寒论的思维方法,和一般食品、药物使用方法,对于推动普及中医的思维,提高学习效率、提高临床实效,有突出的效率。

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