奇葩！保险公司正常理赔了，相互宝却拒赔？

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最近，相互宝再次因为一起拒赔事件，又双叒叕上了一次新闻。

相互宝拒赔，其实不是什么新鲜事，但这次还真有点不一样：

(图片来源于网络)

同样的病情，客户买的商业保险正常理赔，而相互宝却拒赔了。

怎么回事？我们一起看看：

01

拒赔事件还原

事情的经过是这样的：

2017年下半年—2018年末，陈女士因家庭经济、孕期内分泌原因，精神压力过大，到医院就诊后，确诊为抑郁状态。

2019年，经过调理后，陈女士的情绪和身体状态都有了较大的改善，

2019年12月，陈女士加入相互宝。

但不幸的是，2020年12月，陈女士被确诊罹患浸润性腺癌，

根据相互宝的互助内容，浸润性腺癌是在理赔范围内的。

(相互宝条款内容)

但是当陈女士申请理赔的时候，却遭到了拒绝，

因为在相互宝的健康告知中，有问询：既往及目前有没有过精神病？

(相互宝健康告知内容)

而陈女士曾有抑郁状态，在相互宝看来：抑郁状态=抑郁症=精神病，

不符合相互宝的健康告知，属于“带病加入”，理应拒赔。

目前，陈女士计划诉诸法律途径，该案已在杭州市西湖区法院立案。

值得一提的是，与此同时，陈女士也申请了商业保险理赔，保险公司却非常痛快地直接就赔付了。

(图片源于网络）

同样一种疾病，为何商业保险能理赔，相互宝却拒赔呢？

02

健康告知严格的相互宝

很多人选择加入相互宝，一方面除了费用便宜，另一方面是因为健康告知看起来比较宽松。

然而事实真的是这样吗？

1、抑郁症=精神病？

我们回到陈女士的案件中来，先简单了解一下抑郁症和精神病的区别：

抑郁症其实属于一种心理障碍性疾病，

而精神病以精神分裂为主要表现形式，通常伴有妄想、幻想、思维/言语错乱、不正常的运动行为（包括紧张性精神分裂症）等其他负面症状中的1个或多个。

所以严格上说抑郁症并不属于精神疾病的范畴。

陈女士的“抑郁状态”，相互宝的健康告知中并没有询问，但咨询客服后，

客服称：只要和抑郁状态、抑郁症沾边，无论是否康复，都不符合加入条件，这里的精神病泛指所有和心理疾病、精神疾病有关的病症。

但相互宝的条款中却没有明确标出精神病的具体指向。

看似“宽松”的条款告知，其实暗藏玄机。

我们再来看看商业保险中，关于抑郁症或抑郁状态的健康告知：

(凡尔赛1号健康告知)

这是凡尔赛1号重疾险的健康告知，其中有问询到“抑郁症”，

如果我们将陈女士的“抑郁状态”，往更严重的“抑郁症”进行告知的话：

(凡尔赛1号智能核保页面)

通过健康告知后，凡尔赛1号能够标体承保。

简单来说，就是符合约定的疾病出险，都能理赔，更不会因为抑郁症问题，而拒赔。

它的健康告知看似严格，其实简单清晰。

所以，同是“抑郁状态”，相互宝拒赔，而商业重疾险却理赔了。

看似“告知少”的相互宝，其实不比商业重疾险产品核保宽松。

2、健康告知更严格的相互宝

对于绝大部分的商业重疾险来说，它们都能提供智能核保或人工核保，

被保险人会被详细询问不满足健康告知的具体情形，

根据健康状况程度，给出不同的承保情况，比如标体承保、加费承保、除外承保、延迟投保，最后才是拒保，灵活度比较大。

而相互宝则是完全标准化的，如果参与者不能完全满足所有健康告知条件，就无法从互助计划中获得保障，没有其他选择。

例如：

• 连续服药超过30天/连续住院超过15天

有近2年内，曾因病遵遗嘱连续服药超过30天，又或者连续住院超过15天的，就无法加入相互宝。

(相互宝健康告知页面)

即使加入，一旦出险不仅分摊费用不予退还，更重要的是拒赔率非常高。

相互宝某个赔审案例中，唐先生因意外跌入洪涝沟中，导致深度昏迷，其家人申请理赔，

相互宝拒赔，给出的理由是该成员因皮肌炎服药超过30天。

(图片源于网络)

部分商业保险也会询问同样的内容，不过不同的是：

即使你曾经有过连续30天的服药史，只要按照病情进行告知，还是有机会投保。

智能核保不通过，还可以走人工核保。

• 乙肝大三阳

乙肝大三阳人群，相互宝也是不提供互助保障的，仅支持乙肝小三阳、小二阳，且要肝功能完全正常。

(相互宝健康告知页面)

而少部分商业重疾险产品可以加费承保，比如达尔文易核版2021。(👈点此查看最新测评)

(达尔文易核版2021智核页面)

它只要求超声报告无异常，而不会询问乙肝DNA报告，符合条件的乙肝大三阳患者加费即可承保。

• 肺结节

作为非常常见的肺部疾病—肺结节，相互宝的健康告知都是不予通过的，不管肺结节有多小：

(相互宝健康告知页面)

虽然大部分重疾险产品，在智能核保方面，对肺结节的审核也比较严格，

但智能核保不过，我们还可以进行人工核保。

比如无忧人生2021(👈点此查看最新测评)关于肺结节的人核就非常宽松，

我们的规划师曾协助一位肺部炎性结节3mm客户成功标体承保，