张学文治脑卒中经验

中风又称脑卒中,是由于阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑所导致的以突然昏仆,不省人事,半身不遂,口舌斜,或不经昏仆,仅以半身不遂,口舌斜,言语不利,偏身麻木为主要临床表现的一种病证。本病是一种临床上的常见病、多发病,多见于中老年人,一年四季皆可发病,但冬春季节发病率最高。本病因其具有发病率高、病死率、致残率高等特点,严重危害人民的身体健康,给病人、家属及社会带来了严重的经济负担和精神压力。国医大师张学文从事临床教学工作50余载,对中医急症、中医脑病、疑难病及活血化瘀法的应用等领域均有较高的学术造诣,特别是对脑病学的研究更是功勋卓越。笔者有幸师从于张学文,从中受益匪浅,现将张学文治疗中风病的临床经验介绍如下。

辨证论治

张学文根据中风病的发病规律,并结合自己长期大量的临床实践,将中风病概括为四期六证,即中风先兆期、急性发作期、恢复期、后遗证期,而六证则为肝热血瘀、气虚血瘀、痰瘀闭窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀。并根据不同时期和不同证型制定了不同的治疗方案。

肝热血瘀证

临床表现为眩晕、头痛或面赤目胀,心烦急躁,或短暂性语言謇涩或失语,或一过性肢体瘫痪无力。大便秘结或黏腻不爽。舌质红黯或舌下有瘀斑,脉弦滑或细涩。此期多为中风早期,治宜清肝化瘀,通脑活络,自拟清脑通络汤,药物组成:菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹参、川牛膝等。

气虚血瘀证

临床表现为半身不遂,肢体麻木,神疲乏力,语言不利,面色白光白。舌质淡黯,苔白或白腻。脉细涩等。此期可见于缺血性中风发作期、中风恢复期及后遗症期。治宜益气活血,自制“通脉舒络液”(丹参、黄芪、川芎、赤芍等)静脉点滴加辨证口服汤剂治疗,总有效率达98.2%。

痰瘀闭窍证

临床表现为突然昏仆,神志不清,肢体偏瘫,喉中痰鸣,语言不利或失语。舌体胖大或歪斜,舌质黯,或有瘀斑,脉弦滑。此期常见于中风急性期闭证或康复初期。由于津血同源,痰瘀相关,决定了瘀血痰浊为本病发生发展的常见结果,久则痰瘀交夹,盘踞脑窍,压迫脑髓,急则神昏窍闭,缓则经络失养而成瘫痪。治宜涤痰开窍,活血化瘀。张学文成功研制“蒲金丹”(菖蒲、郁金、丹参等)肌注,临床配合清开灵静滴,疗效显著。

瘀热腑实证

临床表现为神志昏朦,偏身不遂,舌强语塞,口舌歪斜,面红气粗,痰声辘辘,呕恶便闭。舌质红、苔黄腻。脉弦滑。此期常见于中风急性期。治宜通腑化痰,活血化瘀。方选生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、菖蒲、胆南星、瓜蒌等。

颅脑水瘀证

颅脑水瘀系指瘀血与水湿痰浊互阻于脑络,致神明失主,九窍失司,肢体失用为主要表现的一类证候。小儿如见头颅膨大,囟张不合,头面青筋怒张,皆为颅脑水瘀证形诸于外的客观指征。颅脑水瘀证乃“血不利则为水”所致,为诸多脑病之病理关键。此期常见于中风急性期或恢复期以及其他脑病中。本证急则可因瘀血水浊之病理代谢产物压抑脑髓而变证丛生,病情危重。缓则脑髓失养转为“脑髓消”。治宜通窍活血利水。可仿王清任通窍活血汤加丹参、川牛膝、白茅根、茯苓、琥珀等,并在此基础上研制成功“脑窍通口服液”治疗中风失语,可有效降低颅内压,对小儿脑积水、中风早期康复及脑肿瘤有明显疗效。

肾虚血瘀证

临床表现为音喑失语,心悸,腰膝酸软,半身不遂,舌质红或黯红,脉沉细等。此期多见于中风病后期。患者肝肾本已亏虚,精血衰耗,脉络之瘀滞不去,清窍失濡,肢体失用。治宜补肾益髓,活血化瘀。常用地黄饮子加减,如加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等,或佐黄芪以益气活血,水蛭以祛瘀生新。张学文辨证治疗中风病的过程中,多会选用活血化瘀法,并将此法应用于整个治疗过程,活血化瘀法是针对瘀血内停,脉络瘀阻,血行失度而采取的以改善血液循环,化除体内瘀滞为基点的一种有效治法,故用本法治疗中风病的卓越功效早已为临床及实验研究所证实。

典型医案

男,55岁,2013年4月6日初诊。3小时前因情绪激动后,突然出现昏仆,神志不清,并伴有剧烈的头痛、恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣,成喷射状,右侧肢体活动不利,二便失禁。遂由急诊收入医院,查颅脑CT示:左侧基底节区出血,出血量为30mL,并破入侧脑室。因经济原因,家属拒绝手术,选择内科保守治疗,遂给与脱水降颅压和对症支持治疗。请张学文会诊,查舌质暗红,苔黄腻有瘀斑,脉弦涩。

诊断:(颅脑水瘀型)中风,中脏腑。

治法:通窍活血,化瘀利水。

方药:丹参15g,桃仁15g,红花15g,益母草30g,茯苓24g,川牛膝15g,白茅根30g,川芎12g,赤芍12g,水蛭6g,三七粉3g(冲),石菖蒲10g。3剂,水煎服,1日(3~4)次。

服药后,患者神志清楚,头痛、恶心、呕吐症状减轻,1周左右病情基本稳定,15天后选择出院。之后一直在门诊复诊,皆在原方基础上加减,3个月后,症状基本恢复,生活能够自理。

按 张学文认为颅脑水瘀是中风病发病的关键,并可见于中风的急性期或恢复期。急性期因瘀血水浊等病理产物压抑脑髓可导致病情危重,见神志不清、昏聩不语,言语错乱,头痛呕吐,缓则水瘀互阻,脑神失养,肢体失用。张学文在通窍活血汤基础上,加用丹参活血化瘀,茯苓、益母草利水化浊,川牛膝活血利水,引水引血下行,取名“通窍活血利水方”,临证应用,根据病情灵活化裁。治疗出血性中风急性期伴有脑水肿,加三七粉、水蛭行血止血,祛瘀生新,全方具有化瘀止血,开窍醒神,脱水降低脑压的作用。(李宝玲 方庆)

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