【临床实践】小方治久咳

2018.2.25 初诊

黄某 女 34岁

主诉

反复咳嗽，迁延半月余

现病史

半月前受凉后逐渐出现咳嗽症状。咳嗽频繁，伴干呕自汗。初起有浓痰，目前咳嗽干咳为主，仅少量痰，咽喉不疼。

刻下

怕冷，面色半暗黄半苍白，时有飞蚊症，夜间盗汗，头不疼，颈部偶尔不适。脚冷。入睡不难，但半夜会醒。有牙龈出血，无口苦无口疮。无胸闷反酸，胃口一般，饭量不多。喝水多，要求温水。腹部不冷。无肠鸣。排便每天1-2次，时成型时黏溏。小便可。白带无。

月经前后不定，多数提前，七到九天干净，淋漓，量少。本月月经没干净，至今仍有灰色血丝。

既往史

有子宫内膜息肉、多囊卵巢综合征。

查体

脉：浮滑缓弱。

舌：淡，稍紫斑，苔薄白腻润滑，舌根苔白腻稍厚，中间裂纹，齿痕舌，稍胖。

眼睑半白半红，目下卧蚕轻微，有黑眼圈。

下肢按稍痕，干燥甲错。

基础病机

表束 表寒 中风 伤营

太阴血少 伤血 里虚 里寒

阳明里燥轻证 外燥

六病：太阴病

四证：血证

方药

排脓汤x 7付

甘草12  桔梗18  生姜6  大枣20

2018.3.4 二诊

刻下

咳嗽好转大半。

夜间盗汗消失，最近睡眠好，夜间已不醒。

无肢体不适。牙龈出血消失。饭量增加。干呕消失。有少许反酸。小便可。吃药时排便好，一天1-2次。内裤依旧发现少许红血丝，血色转红。脚冷明显。

查体

脉浮滑，较前有力。眼睑半白半鲜红。舌大，淡紫嫩，苔薄白润稍腻。目下稍卧蚕，黑眼圈。面色半暗黄半苍白。肌肤甲错，稍有按痕。

方药

守方7付继进

2018.3.11 三诊

刻下

咳嗽已经基本消失。要求调理身体备孕。

分析

从初诊病史入手，发现患者素体虚弱，又伴伤血伤精，精虚血少为目前基本体质。（面色半暗黄半苍白、下睑半白、夜醒为营血不足而在表体现出的伤营；目受血则能视，津血虚少、目不受血，故见飞蚊症；同时患者还出现了月经淋漓不尽，人体的精微不能收摄，此为伤营进一步加重的伤精层面）

又感冒风寒，因胃气虚弱则生血乏源，血气虚弱则表卫虚弱不固，因此中风伤营自汗表寒，此为表束；饭量不多伴排便时黏次数稍多，为胃气虚弱不固下焦。咳嗽气逆，自然有三焦不利，此患者中焦虚弱，胃气虚而伴表束，则引起气机逆乱而咳。

为什么要选排脓汤这张方呢？

患者素体虚弱，伴伤血，如果方干解表太过则导致津血更虚，如果利湿化饮也会进一步燥化津血，用胶质类药又过于滋腻不利发表。所以选方方向，要选择一张能养胃气兼顾解表又生血止血的方子。

排脓汤的巧妙就在于有半张生姜甘草汤的方干，生姜能温胃气化饮，又养血止血，为血中之水药，顾护中焦则下焦固摄浊气不能逆上，又辛可发表，适合表卫虚弱；方中有桔梗汤，甘草养血润燥，桔梗辛而苦温，本经又言其补血气除寒热风痹，配合生姜可辛散解表而养血利咽。

另外，咽部为上焦表位，咽干为阳明里燥，此用苦寒清热则不免伤血，用甘草则养津润燥，用桔梗则养血解表，相得益彰。

PS：此方之用法为近半年来一次治疗顽固性干咳而从许师处习得。

2017年秋冬季，一女性血虚患者患咳嗽病，咽痛多痰，咳嗽猛烈频繁，余治疗月余而无功，前后使用：柴胡桂枝汤、小柴胡汤、竹叶前胡汤、越婢汤、百合半夏汤、黄芩加半夏生姜汤，均无功而返，询问许师，师处方排脓汤而功效立显，此后治疗出现转机，复诊余再次辨证处竹叶前胡汤而愈。

竹叶前胡汤在此前已使用过而未见寸功，为何在使用排脓汤后再回到竹叶前胡汤则进展神速？要解开此疑惑，就得从排脓汤的剖析开始.....

师曰：“排脓汤治疗咽痛咳嗽，它用于津血亏虚和水饮大于火热，津虚和水逆比火热还盛。方干是除了生姜甘草汤半张，还有一个桔梗汤，桔梗汤可以治疗肺萎肺痈唾浊。

肺萎肺痈唾浊是因为浊水浊气往上冲逆引起，当以水和浊为所急所苦的时候，是用桔梗汤，当水和浊都有，同时还有生姜甘草汤的方证在里面，比如第一有胃虚，第二有表不解，第三有水逆，第四有津血亏虚。当水浊冲逆兼到胃虚、血弱、表不解，就是用到排脓汤。

既然用到排脓汤，能解表，有桔梗能清热，因为桔梗的性微凉能清热。但是桔梗的清热并不是用大苦大寒来清热，如果大苦大寒会燥伤津血，津血反而更加不能濡养咽喉，咽喉会更疼。它是在胃虚，血弱，表不解的前提下，水浊冲逆引起咽痛，或者是咳嗽，或者是唾浊、肺痈、肺萎，这种疼痛是虚的范畴比较明显，不能用苦寒太重的药，比如黄芩，虽然它不如黄连大黄苦寒燥伤津血，但是依然对津血有所燥伤，可以用微清但是顾护津血的药，比如桔梗，清热药同时化饮。

但是清热药黄芩之类清热同时让津液减少了，而桔梗清热时让津液不会过度耗伤苦散，对津液有保护作用。不但可以清热，还可以散结，可以理气，可以主胸胁痈脓，可以濡养，桔梗汤可以轻微补益津液而化饮，它没有耗伤津血，能清热能散结能散气能除饮，它是虚症的咽喉疼痛。

如果黄芩加姜夏效果不理想，就应该想到不能过度用苦药再去燥伤津血，那么就可以建立在以补虚为主兼微微的热实，对津血不燥伤，反而是养护的。”

原来如此！因为无论是阴旦法小柴胡汤还是阳旦法桂枝汤，它们都有生姜甘草汤的方根，而排脓汤也是以生姜甘草汤为基础的，那么在用排脓汤养护津液、顾护胃气、温养血气后，里邪会出表，胃气出现变化由虚转实，寒证会转热，势必带来阴阳二旦的转方。于是在此方根上配伍清热、解表，再次使用阴阳二旦法则的竹叶前胡汤（柴胡桂枝汤的类方），则顺势而为，药尽而愈！