【疑难攻坚】为了一个身痒数月的小男孩，他们拟了不下20首方子！
首诊医案
左某，男，7岁
时间
2018年12月15日
主诉
反复身痒数月
病史摘要
患者身痒，夜间明显，夜间捉挠皮肤，身体皮疹不明显。身体皮肤干，下肢皮肤干。
夜眠有流口水。晨起少许鼻涕。
大便1-2日一次，成形，质可，纳可，无主动饮水，晚上觉口干欲饮水，小便色淡黄。
睡眠尚可，偏怕风冷，手足容易凉。汗可。
舌淡红苔薄白，睑色淡红偏淡黄，手偏凉。形体偏瘦。
群里的小伙伴拟的方子五花八门，有：黄芪建中汤、五苓散、千金阴旦解肌汤、桂麻各半汤、千金阴旦解肌汤合百合前胡汤、续命煮散、桂甘寒石芩芍地黄汤、桂枝加葛根汤、枳术建中汤。如果是你，你也会拟出怎样的方子呢？留言告诉我吧！
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好的，让我们来看看张圣浩医生的辨证和分析。
张医生分析
处方
小建中汤 7剂
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴里虚，伤血，血少，水饮
阳明里热，外燥，里结
按语
首先我们看这个病人的所苦所急。所苦在表，以身痒来诊。表寒、中风、伤营，表上出现不能温煦。皮肤干，口干，大便干，这是胃津不足。阳明里热在虚实之间。那么我们如何去选方呢？
第一表寒中风：表上不能温煦，是不是需要阳旦法，典型的阳旦法是桂枝甘草汤作为方干的。选了这个方干，我们还要看下可与不可的问题----伤寒桂枝之戒：桂枝下咽，阳盛则毙。
这个患者有阳明的里热，但是里热在虚实之间，说他虚，是无主动饮水，手凉。说他实，是夜间口干需要饮水，大便干结，皮肤干。这个达不到阳明里热攻冲的程度，用桂枝可无碍。
第二看里位的胃津不足：这是需要甘润之法，也就是津液在里在表不能濡润。甘润的药物很多，我们选芍药甘草汤的方干，为什么呢？因为既有里结，外燥，又见到口水多，这是津虚而有水饮，选择补津液而去水饮的法度。
有了这两个分析，处方可以很明确的出来了，也就是桂枝法+芍药法，外燥明显，所以偏于津液的濡养为主，那么有桂枝加芍药汤 小建中汤系列。该患者形体偏瘦，皮肤干，还是选择更加提现濡养的建中系列比桂枝加芍药的苦泻系列更加好。于是，选择小建中汤。
你明白了吗？
接下来，看看患者的复诊时反馈上次服药后身痒好转。已经无身痒。下面是复诊时的情况：
复诊医案
复诊病史摘要
自诉腹部疼痛1周余。家长诉今天有低热，今天鼻血一次。刻诊门诊体温37.1摄氏度。最近一周反复发热，伴有腹痛腹泻。
刻下
腹部隐痛，按压腹部软，稍压痛。大便今天10余次，黄色散便，精神疲乏，胃口不好，饮水不多，无怕风冷，睡眠不好，夜间腹部疼痛，怕热，发热时候口干欲饮。手温有汗。舌淡红苔薄白，睑色淡红。白天容易出汗，容易心慌，体乏，夜间睡眠多动，说梦话。背部觉凉，腹部觉热。耳朵凉。
请给出你的处方！多数参与讨论的小伙伴给出小柴胡汤和竹叶前胡汤，这两首方子。当然，还有小伙伴选择柴胡桂枝汤、外台茯苓饮。
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我们来看看张圣浩医生的辨证论治：
张医生分析
基础病机
表寒，中风，伤营
太阴里虚，水饮，伤血
阳明里热，里结，外热
按语
患者所苦为里，伴有低热。表位有寒热的错杂，背部觉冷，腹部觉热，手温。里位以里虚、太阴水饮为主。伴有胃口不好，饮水不多，这是胃气虚，水饮不化。心慌，这是淡饮冲逆之支饮。表有寒热的错杂，上焦有阳明里热（容易汗出，手温有汗，怕热），中焦有太阴胃虚水饮不化，下焦有太阴水饮冲逆。这是什么病机？这是典型的少阳中风，小柴胡汤证！
在这里我想引用一下伤寒第97、100条：
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。（97）
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）
那么为什么不差者用小柴胡汤呢？
小建中汤针对了血弱气尽，针对了表里虚腠理开而邪气入里导致腹中急痛，针对了这一部分病机。保胃气，存津液，所以先用小建中汤建立中焦之气，使表里实津液充盈荣养则腹痛外证可愈。要是还没有好彻底，减轻了一部分，还不甚了了，出现了一组 “腹痛而呕”（97条），“默默不欲饮食”，还可伴有“往来寒热”等正邪纷争的症候群，这里面有个很突出眼目，就是“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”而导致“胁下硬满 ”（230条）！小建中汤证虽有腹痛，但是腹部柔软，得按则喜，或者患者自己也喜欢用揉按的方式来缓解疼痛，这是里虚的表现。而经过小建中汤补益以后，邪正相搏的结局变成了疼痛而硬满，这是里面有水饮的夹杂了，小建中汤治的是胃中津液少的胃虚，小柴胡汤治的是下焦水饮逆（可上逆到中焦胃脘胸胁或上焦头面）的胃虚；故而小建中汤用芍药甘草汤+饴糖作为方根补津液，而小柴胡汤用生姜甘草汤+小半夏汤作为方根治水逆。
这不是单纯的用症状去套方，而是在病机上的思辨。这也就是“先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之”的病机层次所在，也就是我们临床上病传观的条文示范，可以在一诊推衍出二诊的处方的范本！
处方
小柴胡汤4
反馈
服药后无发热，腹痛较前缓解。脸色黄黑无光泽。有黑眼圈。早餐后会清嗓子，觉喉咙有痰，但不咳嗽。大便隔天或一天一次，没有大便那天腹痛会增加。大便成形颜色较深。小便微微黄。食欲佳，有控制。早晨起床诉四肢无力酸软，过一会减轻，起床后易生闷气，今早起来有眼屎。昨晚9:00诉四肢无力，腹部疼痛加剧。汗正常，较之前生病时少。不怕冷。容易表现疲惫。鼻头起了小疙瘩。手潮，温度正常。睡眠长期流口水，昨晚11点-12点说梦话。
予以桂枝加芍药汤7剂。患者服药后腹痛缓解。