最全临床化疗不良反应处理指南！

1化疗后白细胞下降怎么办？化疗的主要不良反应之一就是骨髓功能的抑制，骨髓是负责造血的，因而会表现出白细胞、血小板、血红蛋白的下降。其中最常见的就是白细胞的下降，一般在化疗停药后1周出现，10-14天降至最低。因此患者在化疗后1周-2周内要注意监测血常规。另外白细胞负责机体的抗感染职能，因而患者治疗后出现异常乏力、容易感冒、腹泻等情况都应注意排查白细胞下降的可能。白细胞正常值4-10×10^9/L，根据下降程度可分为I-IV度：白细胞计数（×10^9/L）3．0-4.02.0-3.01.0-2.01.0以下中性粒细胞（×10^9/L）1．5-21．0-1．50．5-1．00．5以下I度II度III度IV度处理：①I度：加强营养，同时可以口服升白药物如升白片生血丸等治疗，同时注意预防感冒注意卫生等防止感染。②II度：升血治疗，给予升白针（粒细胞集落刺激因子）皮下注射，100ug/天，1-3天不等，如果既往从未出现白细胞下降，也可不用升白治疗待机体自动恢复即可，2-3天后复查血常规，同时注意预防感冒注意卫生加强营养。③III度：需处理，升血治疗，粒细胞集落刺激因子200ug/天，连续注射3天，2-3天复查血常规，同时严密注意预防感染加强营养④IV度：为重度下降，需特别重视。有条件者需隔离至消毒病房，严格预防感染，给予强度升白治疗，300ug-400ug/天，每天检测血象，直至血象上升逐渐减少升血剂量。同时监测体温，进行口腔护理，必要时进行预防性抗生素治疗。此类患者在后续化疗用药中药注意调整治疗方案，适当减少用药剂量，同时在下次化疗用药后48h可预防性给予升白治疗。白细胞恢复正常后48h以后可以进行化疗。2化疗后血小板下降怎么办？血小板下降会比白细胞下降稍微晚一些，也在2周时降到最低，但下降速度较快。血小板参与人体的正常凝血过程，因而血小板下降会有出血风险。血小板正常值10-30×10^9/L，根据下降程度可分为I-IV度。血小板（×10^9/L）75-10050-7525-5020以下I度II度III度IV度处理：①预防出血：减少活动，防止受伤。IV度减低时要求绝对卧床。避免黏膜损伤，进软食，多饮水，防止便秘。IV时禁忌刷牙，代以口腔护理。重度减低时要每天观察身体各处有无瘀斑瘀点等出血迹象。②升血治疗：共有两种升血小板药物：a.白介素-11：用量时25-50ug/kg/天，皮下注射，7-14天为一疗程。b.TPO(重组人促血小板生成素)，15000U/天，皮下注射，14天为一疗程。血小板恢复正常后可停用。③输血小板治疗：出现IV度骨髓抑制时，需要进行血小板输注治疗。④出血处理：常见的出血为鼻腔出血、消化道出血、颅内出血及呼吸道出血。因此，患者血小板III度IV度后，要特别注意出血的发生，监测血压、输液打针等有创部位局部按压时间要延长。浅表出血给予口服止血药如凝血敏、云南白药等。内部脏器出血，需静脉全身止血，如酚磺乙胺、垂体加压素等。3化疗后出现腹泻怎么办？腹泻排便次数增加，＜4次/日，排出量轻度增加排便次数增加，4-6次/日，排出量中度增加，不影响正常生活排便次数增加，≥7次/日，失禁，需住院治疗，排出量重度增加，影响日常生活危及生命分级I级2级3级4级（1） 停止所有含乳糖、乙醇的食物及高渗性食物，少食多餐易消化吸收食物，调整饮食结构，必要时禁食。（2） 腹泻严重者需注意补充水分、电解质。可引用含电解质较多的饮品。必要静脉补液。（3） 止泻治疗：常用药物蒙脱石散、易蒙停等。轻症者观察或给予轻量止泻治疗即可。对于伊立替康引发的重度腹泻，如果早期（24h）之内出现的腹泻主要是由于胆碱能作用，采用抗胆碱药物阿托品（0.25mg皮下注射）治疗有效。对于后期形成的迟发性腹泻，采用易蒙停治疗，用法：首次服药4mg，然后每2h服药2mg，持续用药至最后一次稀便结束后12h。该药连续用药使用时间不超过48h，对于24h未停止腹泻者给予广谱抗生素治疗。如果仍未控制者，可给予生长抑制素奥曲肽等治疗。（4） 可以使用保护胃肠道黏膜药物，口服三联活菌等调节肠道菌群。（5） 感染排查：腹泻严重者可能继发肠道感染，此类患者需进行便培养。2级以上患者应立即停止化疗。（6） 腹泻患者需检测血常规及电解质，对每天大便次数频率及形状进行记录指导用药。4化疗后出现恶心呕吐怎么办？答：呕心、呕吐是最常见的消化道反应，剧烈的呕心、呕吐可以导致病人脱水、电解质紊乱、摄入不足。临床上有几大止吐药物：（1）传统的止吐药物：多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺（胃复安）；抗组胺类药物如苯海拉明、异丙嗪；抗吩噻嗪类药物，如氯丙嗪；皮质类固醇激素类药物，如地塞米松。（2）5-HT3受体拮抗剂：如昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼，一直是预防高、中度致吐风险药物所致恶心、呕吐的有效药物。（3）NK-1受体拮抗剂：如阿瑞匹坦，可明显控制高、中度致吐化疗药物引起的恶心、呕吐。临床处理：临床上在化疗前、期间静脉输液中都会预防性使用5-HT3受体拮抗剂，如欧贝（昂丹司琼）连续用3天，或止若（盐酸帕洛诺司琼注射液）隔天用1次。化疗后如果出现恶性、呕吐，轻度肌注胃复安 10mg，高、中度使用5-HT3受体拮抗剂。重度呕吐：司琼类+地塞米松+阿瑞匹坦；中度呕吐：司琼类+地塞米松或司琼类+地塞米松+阿瑞匹坦；轻度呕吐：地塞米松或胃复安±苯海拉明。止吐的同时可以同时联用西咪替丁及奥美拉唑等进行抑酸护胃治疗。5化疗后出现肝肾功能损害怎么办？答：容易产生肝功能损害的药物：环磷酰胺、阿霉素、依托泊甙、紫杉醇、替吉奥、奥沙利铂、长春碱类、曲妥珠单抗等。容易产生肾损害的化疗药物：环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤，多柔比星、丝裂霉素等。对于化疗引起肝功能异常主要是转氨酶（ALT、AST）升高，大多是轻中度，化疗前予以（双环醇、异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽）等护肝1周左右大多患者可继续行化疗。这里特别注意的是：对于既往有乙肝患者，一定要查乙肝-DNA，如果阳性，说明体内乙肝病毒复制活跃，最好同时予以抗病毒治疗，比如恩替卡韦。对于化疗引起肾功能异常的患者，要重视血肌酐，比如卡铂的剂量是根据AUC、肌酐清除率而换算的。化疗后肿瘤大量坏死崩解造成肌酐升高，轻度升高予前列地尔等药物保肾治疗，每天饮水量需要2000-2500毫升。保护肾功能减少肾损害可在化疗前 30 min使用氨磷汀。碳酸氢钠碱化尿液，适当速尿利尿促进药物排泄。6化疗后引起便秘怎么办？答：易产生便秘的药物：长春花生物碱、依托泊苷（VP-16）、顺铂、麻醉止痛药物（奥施康定、美施康定）处理策略及临床经验：1.如果便秘加重甚至无排气，首先要排除肿瘤压迫肠道等外部原因导致的不完全肠梗阻，腹部平片确诊。2.饮食调节：少吃肉类或不易消化食物，多吃粗粮、蔬菜、水果。3.润肠通便药物，如开塞露，甘油灌肠剂。4.调节肠道菌群：美常安(枯草杆菌二联活菌)。5.灌肠介入处理。6.腹部按摩，由右向左顺时针按摩，以增加肠蠕动，增加排便次数。7化疗后脱发怎么办？答：易引起脱发的药物：（1）抗生素类化疗药：阿霉素、表阿霉素、博莱霉素。（2）紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇等。（3）植物碱类化疗药：依托泊苷、长春新碱。处理策略及临床经验：（1）心理准备：脱发是可逆的，停药后1～3个月头发会重新长出来。（2）化疗前，建议剪短头发，减少梳理次数，延缓脱发时间。（3）化疗期间戴帽子，化疗结束后佩戴假发，度过脱发期。8化疗后出现手脚麻木、感觉异常怎么办？答：这属于化疗的周围神经毒性，主要表现感觉迟钝、感觉异常，遇冷加重，偶尔可有急性咽喉感觉异常。易产生神经毒性的化疗药：铂类化合物（尤其是奥沙利铂）、长春碱类、紫杉类、vp16（依托泊苷）等。处理方法：日常避免接触过冷的物品，如洗冷水脸、喝冷水。化疗间歇时给予B族维生素有利减轻症状。周围神经毒性为可逆性，严重者需停化疗。可以静脉使用神经节苷脂营养神经。9化疗后出现心脏不适？部分药物具有心脏毒性：蒽环类：柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、去甲氧柔红霉素等；紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇等。可表现心动过速、心律失常、传导阻滞、ST段下降等。处理：1.限制蒽环类的用量。2.监测：采用心电图、左心室射血分数（LVEF）和经皮心腔内心肌活检检测以早期发现心肌损害。3.辅酶Q10，口服，20-40mg/次，3次/日；维生素E，口服，100-200mg/次，3次/日。4.对于蒽环类心脏毒性的防护，第1次使用蒽环类药物前联合应用右丙亚胺（DZE），可以预防蒽环类药物的心脏毒性。DZE与蒽环类药物的剂量比为10-20:1（推荐DZE:DNR=20:1, DZE:ADM=20:1, DZE:EPI=10:1）。5.使用心脏毒性稍微小一些的药物剂型：建议患者使用脂质体阿霉素，将阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂质体中，该微球体可通过肿瘤组织中的异常血管，将高浓度的阿霉素送至肿瘤组织，并维持较长的时间，提高其抗肿瘤的靶向性和疗效，心脏毒性显著减轻。6.一旦出现明确的心脏毒性，停止该类药物使用，心内科会诊对症处理。10癌症的三阶梯止痛治疗？ 轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意:非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。 常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的---使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。11什么是手足综合症？如何处理？ 又称掌跖感觉丧失红斑综合征，临床主要表现为指（跖）的热、痛、红斑性肿胀，严重者发展至脱屑、溃疡和剧烈疼痛，影响日常生活。多种化疗药物及靶向药物可引起，如卡培他滨、阿帕替尼、乐伐替尼等。在服用这些药物时，要尽量避免手足摩擦，涂抹护手霜。如果发生手足综合征，可以服用维生素B和塞来昔布。伴有溃疡者需要加用抗真菌或抗生素治疗。

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