神经介入案例(24)：6F长鞘结合.035”导丝悬吊技术治疗椎动脉起始部狭窄 3例
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△颅脑CT平扫：双侧颅内段椎动脉钙化，脑干和小脑未见明确异常。
△颅脑CTA：右侧椎动脉末端闭塞。
△颈部CTA：Ⅱ型主动脉弓，主动脉弓宽阔；左侧锁骨下动脉与主动脉弓夹角较小，呈明显的锐角；左侧椎动脉较右侧粗大，并起始部狭窄（红箭）。
△颈部CTA重建图像：左侧椎动脉起始部低密度斑块（红箭），管腔严重狭窄。
△脑CTP：双侧小脑TTP延长，左侧小脑CBV和CBF均较右侧降低。
△DSA：Ⅱ型主动脉弓，左侧锁骨下动脉与主动脉弓夹角较小，呈明显的锐角；左侧椎动脉起始部狭窄（红箭）。
△DSA：左侧颅内椎动脉和基底动脉未见明显狭窄。
△采用同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）头端（黄箭）送至左侧锁骨下动脉近段，将.035”硬导丝（TERUMO，STIFF）头端送至左侧肱动脉中段（黑箭），对长鞘头端起到悬吊稳定效果，用血管钳将.035”导丝的体外段固定于手术巾上，防止其他操作时造成此导丝移动。
△颅脑CT平扫：右侧额颞叶后部陈旧梗死。
△颅脑CTA：右侧椎动脉颅内段闭塞；右侧颈内动脉闭塞，右侧后交通动脉显影良好（橙箭）。
△颈部CTA：右侧颅外椎动脉纤细，开口部狭窄（黄箭）。
△颈部CTA：左侧椎动脉管径粗大，开口于主动脉弓，起始部严重狭窄（红箭）。
△DSA：右侧椎动脉开口约60-70%狭窄，颅内段闭塞。
△DSA：左侧椎动脉开口于主动脉弓，起始部严重狭窄（红箭）；右侧大脑后动脉经后交通动脉代偿同侧前循环血流。
△采用同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）头端（蓝箭）送至主动脉弓部，将.035”硬导丝（TERUMO，STIFF）头端送至升主动脉近端（黄箭），对长鞘头端起到悬吊稳定效果，用血管钳将.035”导丝的体外段固定于手术巾上。将长鞘头端调整至左侧椎动脉开口的近侧，而后.014”微导丝（Command 300cm，雅培）通过左侧椎动脉起始部狭窄，头端置于V2段远端。
△经微导丝将球囊扩张支架（Promus PREMIER 4.0*16mm，波科）送至狭窄位置，造影证实定位准确后（白箭），以14atm压力释放支架；而后造影显示支架展开贴壁良好，未见残余狭窄（红箭）。
△颈部CTA：Ⅱ型主动脉弓，主动脉弓宽阔；左侧椎动脉颅外段显影纤细；右侧椎动脉粗大，起始部严重狭窄（红箭）；无名动脉和右侧锁骨下动脉行程迂曲。
1、椎动脉起始部狭窄支架术相对简单，并发症低，手术成功率高，是神经介入治疗的入门。然而，当治疗路径困难时，常规6F指引导管很难到位和建立稳定的治疗通路，此时则需要采用其他策略，常用的有：经桡动脉入路，或8F指引导管结合.035”导丝悬吊技术。
2、本文3个案例表明，当实施椎动脉起始部狭窄支架植入术，而治疗路径不友好时，6F长鞘结合.035”导丝悬吊技术也是一不错的选择，其可能的优点包括：
①6F长鞘外径小于8F鞘，利于止血。
②6F长鞘头端较8F指引柔软，又兼具足够的支撑力，内衬4F多功能管（Cordis，125cm），绝大部分情况下，采用同轴技术即可顺利进入迂曲的弓上分支（案例1和3）；而不需要先超选置入长交换导丝，其后再将8F指引导管送到位；减少了操作步骤和不确定性，节省时间。
③对于开口在主动脉弓的左侧椎动脉起始部狭窄病变（案例2），因6F长鞘前端无弯曲，将.035”硬导丝头端置于升主动脉近端，长鞘结合硬导丝的张力，可将长鞘远端很好地固定于主动脉弓的上缘，有利于微导丝超选和后续的支架植入操作。而8F指引导管头端较大的成角弯曲设计，用.035”导丝悬吊在主动脉弓，其张力可能很难将进行有效拉直和固定，从而影响以后的介入治疗操作。
3、在本文的3个案例中，6F长鞘结合.035”导丝悬吊技术，不管是在迂曲的锁骨下动脉，或是在主动脉弓，采用同轴技术，长鞘均能快速到位，为支架植入提供了良好的治疗通路。在治疗操作过程中，长鞘支撑力足够，头端十分稳定，没有移位，为快速准确地输送和植入支架提供了有力保障。
4、另外，.035”导丝的硬度及其头端着陆血管床的远近是影响长鞘悬吊稳定性的两个重要因素，采用硬导丝或（和）导丝头端置于更远的血管床，可增强悬吊长鞘的稳定性。
5、还需要注意的是，体外的.035”导丝必须加以固定，以防后续操作过程中导丝后撤，导致长鞘支撑不足而影响治疗；或导丝前移，可能损伤远端分支血管。笔者用血管钳将.035”导丝的体外段固定于手术巾上，防止其移位。
原创作者：陈红兵