药敏报告一文吃透，超实用的抗菌药总结
药敏报告显示敏感的药物，为何临床治疗无效？本文建议收藏。
临床医师最大的抱怨是：医院有的药物不做药敏实验，医院没有的药物做药敏实验？
临床医师最大的不解是：药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效？
这些问题使得临床医师不知道如何选择抗菌药物，本文对如何正确解读药敏报告，解决临床提出的问题，合理选择抗菌药物，进行解答。
正确的解读药敏报告需掌握以下知识
■ 药敏试验（AST）
体外测定药物抑菌或杀菌能力的试验，以便准确有效的利用药物进行治疗。
■ 最低抑菌浓度（MIC）
最低抑菌浓度是测量抗菌药物的抗菌活性大小的一个指标，指在体外培养细菌 18 至 24 小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。
■ 最小杀菌浓度（MBC）
指杀死 99.9%（降低级 3 个数量）的供试微生物所需的最低药物浓度。
■ NCCLS / CLSI
美国国家标准化委员会/美国临床实验室标准化协会
■ 多重耐药（MDRO）
多重耐药（MDRO）：是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、β－内酰胺类、喹诺酮类、林可霉素类、四环素类）或三类以上抗菌药物同时耐药，而不是同一类的三种。
■ 泛耐药(XDR)
广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
■ 全耐药(PDR)
泛耐药细菌指对所有分类的抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。
表示被测抗菌药物普通剂量在体内达到的浓度大于被测定细菌的最小抑菌浓度（MIC），治疗有效。
表示被测抗菌药物最大剂量在体内浓度小于被测菌的最小抑菌浓度，即使用大剂量该抗菌药物治疗仍无效。
表示介于敏感和耐药之间的缓冲区域，需加大剂量使用才可能有效，在药物选择时应尽量避免使用此类药物。
药敏试验目的是对敏感性不能预测的临床分离菌株进行药敏试验，其意义在于预测抗菌治疗的效果，指导临床医生选择抗菌药物，提供所选择药物的依据以及监测耐药性。
判断标准，目前我国药敏试验判断标准是参照美国临床实验室标准研究所（CLSI）发布的标准文件，根据微生物学、抗菌药物的药代动力学/药效动力学（PK/PD）和临床资料设定并定期修订抗菌药物对不同细菌敏感的折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。
（1）常见细菌耐药模式：
· β-内酰胺酶（BL）
· 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）
· 头孢菌素酶（AmpC）
· 甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）
· 高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR）
· 耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）
（2）不常见的细菌耐药模式：
· 碳青霉烯酶：KPC 和 NMD-1
· 耐万古霉素的肠球菌（VRE）
· 耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA）
· 细菌名称、药敏方法、样本类型、MIC 值、敏感度。
· 药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏试验）。
· 检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性。
· 检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性。
解决临床医师提出的问题
■ 问题一
临床医师提的最多的问题是：药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因是：
· 可能培养的不是真正的致病菌（标本不合格，没有把真正的病原菌培养出来）。
· 细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药，导致连续药敏结果不吻合（如诱导耐药，生物被膜）。
· 体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比较复杂。
· 感染部位与药代学、药动学因素。
（药物敏感性报告中的抗菌药物敏感或耐药，其依据来源于该药物在血液 PK/PD 情况。
如果感染部位的药物浓度同其在血液中差距明显，影响疗效是肯定的。现在 CLSI 还没有对局部感染的药敏判断标准，如左氧氟沙星在尿液的浓度是血液的五十多倍。头孢哌酮舒巴坦用药 1-2 h 后，体内胆汁中的浓度是血液浓度的一百多倍。
因此，当以上高药物浓度部位发现感染，如果依照 CLSI 制定的标准判断敏感性则无法与体外药敏和体内疗效获得一致的结果。临床特别需要注意的是脑膜炎的用药。由于血脑屏障的阻碍，有一些药物即使体外敏感，也绝不能用于脑膜炎的治疗，它们是第一代头孢菌素、头霉素类、克林霉素、大环内酯类、四环素类）。
· 给药剂量和用药方式不当，不同厂家药物剂型及生物利用度不同。
■ 问题二
临床医师最大的抱怨是：医院有的药物不做实验，医院没有的药物做实验？药敏报告使医生们无法选择药物。
原因：
· 医院使用的一些药物在 CLSI 没有试验判断标准如：头孢哌酮舒巴坦、磷霉素在药敏报告中没有体现。
· 细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。
· 提供药物种类的选择，某些细菌对某类抗菌药物天然耐药，则不需要做药敏试验或者可能是不推荐使用的药物如洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南天然耐药。
· 试验的药物代表一类药,而不是一种药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性，药物敏感性被其他药物所预报如葡萄球菌对四环素敏感，相当于提示对多西环素、替加环素也敏感，所以不需要将每一种药物都做药敏。
· 检测耐药机制，根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。
■ 问题三
· 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？
培养阳性不一定是感染，可能标本污染，可能为定植菌。注意区别定植菌、污染菌、致病菌。
· 适应证明确，细菌感染，明确感染部位、感染性质、感染诊断才需要使用抗菌药物。天然耐药的抗菌药物肯定无效，耐药≠治疗无效， 敏感≠治疗有效,一定要结合临床表现和治疗结果进行判断。
· 感染部位的外科治疗（清创、引流、换药）比使用抗菌药物更加重要。
· 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。
■ 问题四
药敏结果为阴性该怎么解读？
· 非感染性疾病。
· 感染已治愈。
· 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来，采样运送不当：标本采集、送检、保存不当，导致 病原菌死亡，污染菌大量增殖。
· 抗菌药物影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗菌药物，病原菌受到伤害，不能正常生长。
· 特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等，需做进一步检测。
· 检验技术受限：实验室条件和人员技术影响
■ 问题五
在药敏试验报告中 MIC 越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据 MIC 联合用药？
· 感染菌对同一种类药物的 MIC 越小，效果越好。
· 不同种类抗菌药物之间 MIC 无可比性。
· MIC 值是体外药敏标准，PK/PD 是体内标准，临床疗效与 MIC 值的 PK/PD 动态密切相关，治疗方案应参考二者结合制定。（时间依耐性抗菌药物在剂量足够的前提下，延长给药时间能获得更好的疗效，浓度依耐性抗菌药物在一定条件下，可以增加剂量，缩短给药时间，提高疗效）。
■ 问题六
我们老年科有一患者，痰培养 3 次结果都不一样，这是为什么？
细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽拭子、粪便、肛拭子，很可能痰培养被污染了；
临床意义中的有：尿、脓、伤口分泌物；
临床意义高的有：血液培养、脑脊液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、其他无菌体液或分泌液。
痰培养临床意义低，应多次培养并要深部取痰如：肺泡灌洗和纤支镜取痰。
■ 问题七
如果临床治疗结果与药敏报告相矛盾，下一步怎么决定治疗方案？
比如某无任何基础疾患的年轻女性肺炎患者，经用阿莫西林克拉维酸钾治疗 3 d 后，体温下降、一般状态明显改善，但痰培养报告有耐甲氧西林金黄色葡萄球生长，
此时应继续阿莫西林克拉维酸钾治疗，而不应改成针对耐甲氧西林金黄色葡萄球的药物万古霉素。
该患者可能是大肠杆菌或克雷伯菌感染，而出现耐甲氧西林金黄色葡萄球可能是在收集、运送标本时污染的结果。临床治疗效果是金标准，药敏结果只是重要参考。
■ 问题八
请问患者全耐药如何进行治疗？如鲍曼不动杆菌。
这是一个全耐药的患者，对所有抗菌药物耐药。
我们常说鲍曼不动杆菌“敌不动我不动”，如果患者没有临床感染表现可以不进行处理，但该患者咳嗽严重，肺部 CT 提示感染病变，白细胞数目 22.4，中性粒细胞百分比 93.3%，降钙素原 PCT 14.55，超敏 C 反应蛋白 89.98，
感染重必须进行抗感染治疗，选择亚胺培南西司他汀联合头孢哌酮舒巴坦进行治疗，后患者情况逐渐好转。（多重耐药菌治疗可参考附件表 4 ）
■ 问题九
药敏报告重要性体现：
患者诊断坠积性肺炎 、慢性阻塞性肺病，长期卧床，以反复咳嗽咳痰、发热为主要表现，8 月 8 日测降钙素原 0.81，超敏 C 反应蛋白 123.39，血常规中性粒细胞百分比 89%，
8 月 7 日到 11 日反复发高烧 39.5 摄氏度，期间使用头孢哌酮舒巴坦 q8h 3.0g 联合环丙沙星 q12h 0.2g 进行治疗，效果不佳仍高热，
经完善痰培养（支气管灌洗液）提示：金黄色葡萄球菌感染而且是 MRSA 的多重耐药（判断标准：头孢西丁耐药，三种以上抗菌药物耐药）。
临床药师根据患者前期治疗情况、药敏结果以及患者肝肾功能情况，建议：使用万古霉素进行治疗 0.5g q6h 配 100ml ns 进行治疗，每分钟 25 滴。
经过治疗后目前超敏 C 反应蛋白、体温都恢复正常，患者病情逐渐好转。
这个病例体现了药敏的重要性，患者前期使用抗菌药物效果不佳，得到正确的痰培养（支气管灌洗液）结果后，及时换成万古霉素进行治疗患者病情逐步好转。有了正确药敏报告，使临床能更精准的用药，减少药物不良反应，减轻患者医疗负担。
总结
临床药师应该和临床医师、检验师进行紧密联系，给医师合理选用抗菌药物提供有效可靠的依据，对药敏报告作出解释和说明，并提供合理的选择。
在个性化治疗方案的制定上，需要考虑多种因素，包括患者的基础状态、病原菌、抗菌谱、抗菌活力、耐药率、药效学参数（PK/PD) 、疗程、剂量以及经济学因素等，以促进临床能够合理安全使用抗菌药物。
附件：
表1、药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物。
表2 天然耐药的药物与细菌
表3 耐药机制及如何选择选择抗菌药物
表4 2015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识
针对不同 MDRO 推荐的可以选用的抗菌药物治疗
参考资料：
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[8]细菌药敏试验及结果解读 王述蓉
[9]如何看细菌药敏报告及常见耐药菌选择 张玲
[10]解读细菌药敏报告 魁学梅
[11]美康合理用药软件微生物学相关知识