老年女性，突发腹部疼痛，到底什么原因？来伴你解谜！

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病例

女 ，65Y

主  诉：右下腹疼痛2天。

现病史：患者于2019年月9月10日开始在无明显诱因下出现右下腹疼痛，为持续性疼痛，无他处放射，程度轻能忍受，伴纳差，呕吐胃内容物，无呕血，非喷射性，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无血尿、脓尿，遂来我院就诊，门诊检查后拟诊" 右侧腹腔肿物性质待查" 收外科住院。病后精神可，睡眠、食欲欠佳，大小便正常。

体格检查

T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP111/78mmHg，身高155cm，体重 54Kg。

一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，言语清晰，声音响亮，检查合作。

外科专科情况：  腹平坦，未见胃肠型及其蠕动波，全腹软，右下腹压痛，无反跳痛，未触及包块，闭孔肌试验阴性，结肠充气试验阴性，腰大肌征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：

09-12腹部彩超：右侧腹腔探及一大小约为94×99×67mm囊性无回声区，边界清楚，边缘规则，内部透声好，后方回声增强。左侧附件区未见异常回声。

CDFI：囊性无回声区未见血流信号。

右下腹腔内可探及不规则形低回声区，大小约44×22mm，边界欠清楚，内部回声不均匀，中间可见条状弱回声。

腹腔内探及游离性液性暗区，最大前后径约25mm。

腹部彩超诊断意见：  右侧腹腔囊性肿块   右下腹腔内低回声区    腹腔积液

(2019-09-12)全血细胞计数+五分类: WBC 17.88 10^9/L↑、Hb 133.00 g/L、PLT 223.00 10^9/L、NEUT% 89.70 %↑。(2019-09-12)全程C反应蛋白(HSCRP+CRP): 80.37 mg/L↑。

09-13妇科彩超：子宫前位，形态正常，宫体大小44×42×20mm，宫颈35×21mm，肌壁回声不均匀，未见明显占位性病变；内膜线状。双侧卵巢显示不清。

诊断意见：子宫符合绝经期声像图改变

外科初步诊断：  1、腹腔感染 ；2、右侧腹腔肿物性质待查。

MRI检查

检查所见：

肝脏外缘光整，形态、大小及各叶比例未见异常，肝裂未见增宽，肝实质信号均匀，未见异常信号及异常强化影，T1WI同反相位肝实质信号未见改变。肝内、外胆管未见扩张，胆囊不大，囊壁均匀，腔内未见异常。脾脏、胰腺及所见双肾形态、大小、信号未见异常。肝门及腹主动脉旁未见增大淋巴结，腹膜腔未见积液。

右下腹见一囊性肿块影，大小约78mm*98mm*90mm，壁厚均匀，内外壁光整，未见壁结节，T1WI呈低信号，T2WI、DWI呈高信号;肿块下方右侧附件组织呈旋涡状，子宫受牵拉向右上移位；肿块周围见片状、条索状T2fs信号增高影；动态增强扫描，肿块囊壁轻度强化，囊性成分未见强化。子宫萎缩（老年性子宫影像），未见异常信号及异常强化影。膀胱充盈欠佳，盆腔其余组织结构清晰，盆腔未见淋巴结肿大，下腹未见积液。所见双肾见多发长T1、长T2无强化小囊状异常信号影。

诊断意见：

1. 考虑右侧卵巢囊肿并蒂扭转。

2. 双肾多发小囊肿。

3. 肝胆、胰腺、脾脏MRI平扫+增强检查未见异常。

手术术中见：

盆腹腔内无积血、积液，子宫前位，萎缩，表面光滑，未见瘤样物凸起，右侧卵巢表面见一巨大肿物，大小约10*10*9cm，大部分位于右侧髂窝，表面光滑，呈暗黑色，卵巢肿瘤蒂部扭转1圈，右侧输卵管与肿瘤蒂部相互缠绕，并与同侧盆壁、后腹膜、部分肠系膜粘连；左侧卵巢、输卵管外观未见异常。

术后诊断：1、右侧卵巢囊肿蒂扭转；2、盆腔炎性疾病后遗症。

滤泡囊肿：

是由于卵泡上皮变性、卵泡壁结缔组织增生变厚、卵细胞死亡、卵泡液未被吸收或者增多而形成的。

病因：

滤泡囊肿发病原因涉及生理及病理两方面。囊状卵泡和滤泡囊肿的发生为：①下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱；②卵巢白膜增厚，卵泡破裂受阻；③胎儿、新生儿受胎盘分泌激素及母亲激素的影响。

卵巢肿瘤扭转多发生于育龄期妇女，而不伴有肿瘤的单纯卵巢扭转多见于儿童，可能与儿童卵巢系膜较长、活动度较大等有关。卵巢肿瘤扭转多为单侧，右侧明显多于左侧，普遍认为是由于乙状结肠占据左侧盆腔间隙、盲肠和回肠远段的蠕动比较活跃有关，

原发肿瘤以良性肿瘤或囊肿多见，以畸胎瘤、囊肿、囊腺瘤最常见，纤维瘤、卵泡膜细胞瘤等次之.

本例患者囊肿位置偏高，子宫受牵拉向右上方移位，彩超未能发现肿物来源于右侧卵巢，给临床诊断带来困难。

MRI检查可以显示肿瘤蒂根，一般为肿瘤旁实性不规则结节状信号影，与同侧卵巢及子宫角关系密切，多平面观察显示其多为增粗条状形态，一般认为此结构代表输卵管及其肿胀的系膜，即为扭转的蒂。

实性小结节一般较小，与瘤体相差悬殊，由于扭转后组织淤血肿胀，T1WI多为低信号，T2WI信号增高，典型表现为“漩涡征”或“靶征”，扭转蒂周围多有不同程度渗出致其边缘模糊。

有时于T1WI压脂序列还能观察到蒂内出血信号。

有文献报道，当发现子宫或卵巢偏向患侧（肿物侧）移位或偏移，有助于判断肿瘤的来源侧，本例即是如此。

急性无明显诱因下出现腹痛的女性患者，当盆腔发现囊性或囊实性肿块时，应该注意观察肿物周围情况，若发现模糊实性小结节结构时，高度怀疑卵巢肿瘤蒂发生扭转。