慢慢学重症
李慢慢，重症医学，江苏徐州。
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有效循环血容量不足导致的组织低灌注，继而出现一系列的器官功能障碍，称为休克。休克在ICU中很常见，其抢救治疗具有黄金时限性，组织灌注不足持续时间越长，后果越严重。早期识别休克有助于对患者迅速进行救治。在休克早期，可以通过皮肤、肾脏、意识改变 3 个临床表现及高乳酸血症（血乳酸＞1.5 mmol/L）来诊断。
对于休克的诊治，需要尽快的做出以下评估：1.排除梗阻性休克2.评估心脏功能和肺部情况3.了解容量状态和容量反应性；在诊治过程中，需要持续监测乳酸、中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、动静脉二氧化碳分压差。
休克病理生理改变的本质是组织血液灌流不足造成细胞水平的急性氧代谢障碍， 从而导致细胞受损的病理过程。
休克早期需要注意以下几种情况：1. 皮肤问题，出现 湿冷、 花斑、紫绀；2尿量减少：尿量＜ 0.5 ml/（ kg·h）；3.意识改变，出现意识内容或者觉醒程度的异常，比如嗜睡、答非所问；4.血气分析提示高乳酸血症（ 血乳酸＞ 1.5 mmol/L）。
对于感染性休克，目前可以使用快速SOFA评分来对休克进行早期的诊断，也就是关注呼吸（22次/分）、意识状态、收缩压（100mmHg）。
休克分为梗阻性休克、 心源性休克、 低血容量性休克和分布性休克。当患者出现休克的的时候，需要对休克类型进行准确的分型。1.首先初步排除梗阻性休克：无慢性肺部基础疾病和右心功能不全的病史情况下， 出现右心系统高负荷的表现，比如急性右心室扩张、右室壁无增厚（增厚表明是慢性病变）， 室间隔受压左移形成左心“D”字征，肺动脉扩张，肺动脉收缩压增加等情况均提示急性肺动脉栓塞可能，这类患者往往会长期卧床、存在高凝状态；心包腔大量积液，伴有“摆动心”，右心房收缩期塌陷，右心室舒张期塌陷（心脏充盈受限）， 存在其他原因无法解释的血流动力学障碍可考虑急性心脏压塞，这类患者往往会颈静脉怒张、脉压差变小、中心静脉压升高；而肺部超声发现肺点，下腔静脉扩张固定提示气胸，体格检查可以发现呼吸音不对称，一侧呼吸音减弱，叩诊鼓音，甚至出现皮下气肿。2.其次明确心功能：心源性休克患者心输出量下降，可以出现心衰的一系列表现如：颈静脉扩张，心脏扩大，肺部听诊捻发音，心脏生化标记物肌酸激酶同工酶（ creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）等升高或者具有典型X线胸片表现（肺门区蝴蝶状渗出）。行重症彩超检查发现患者心脏收缩功能明显不全、下腔静脉宽大固定、肺部超声发现弥漫性B线时提示心源性休克。3.了解容量状态和容量反应性：临床可通过病史（是否有液体丢失）、 临床表现与体格检查（是否有脱水貌、体位性低血压等情况）、流动力学监测技术（如CVP、动脉压力波形）进行判断。
图示：容量状态判定
4.心输出量增高考虑分布性休克：根据心输出量是否增高可区分为高动力型休克和低动力型休克，前3种类型休克都属于低动力型休克，高动力型休克即分布性休克。临床常见的分布性休克包括感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。
图示.休克动力高低的判定
5.注意是否是混合型休克：患者可能会出现混合型休克，尤其是感染性休克的时候，会合并心肌顿抑，出现心源性休克，需要注意。1.首先，及时纠正危及生命的低血压：若果患者平均动脉压低于40mmHg，迅速使用去甲肾上腺素提高血压，避免心跳骤停。2.其次，如果没有致命低血压，立即评估容量反应性：观察患者扩容后心输出量是否能增加15%，有溶反应性，需要扩容治疗，及时纠正容量不足。CVP目前认为8-12mmHg之间是安全范畴，当排除梗阻性休克的时候，CVP＞12mmHg、下腔静脉宽度超过20mm且固定的时候，提示容量过负荷，需要强心和利尿治疗。当CVP＜8 mmHg，下腔静脉直径小于10mm且呼吸变异超过50%的时候，提示容量不足（自主呼吸）。【机械通气时候下腔静脉宽度放大到15mm，呼吸变异率＞18%才提示容量不足】3.然后，如果乳酸仍高，可以进行阶梯型评估。如果患者CVP在8-12mmHg之间，且下腔静脉在10-20mm之间，可以直接进行阶梯型评估。动静脉二氧化碳分压差（GAP，Pcv-aCO2）是很好的流量指标，和心输出量密切相关。当GAP＞5mmHg的时候，无论Scvo2如何，都可以继续提高心输出量，如果说此时容量充足，可以毫不犹豫的强心治疗。需要注意的是，强心治疗之后，需要再次评估容量状态。如果GAP≤5mmHg，提示流量指标足够，此时需要参考Scvo2来明确病情，如果Scvo2≥70%，提示流量指标足够但组织摄氧不足，可能是压力灌注不足，治疗上可提高压力，使用血管活性药物，并针对病因进行及时救治（抗感染、CRRT）。如果GAP≤5mmHg且Scvo2＜70%，提示组织氧供氧耗不匹配，氧耗相对增加，可以加强镇静镇痛、避免发热，降低组织氧耗，也可以输注悬浮红细胞来增加氧供。
图示.休克的快速分析
图示.休克的诊治目标
文章参考：张丽娜，胡波，郑瑞强等.基层医院重症患者休克的诊断与治疗目标流程.中华重症医学电子杂志, 2017, 3(4):280-285，欢迎下载阅读，侵删。
