一文读懂胃肠间质瘤的治疗 / 开普饭

胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤，国外相关医学研究表明，GIST达到了每年 11. 0～19. 6 人/100 万人的发病率，40~80 岁人群是高发人群，男性和女性具有相似的发病率，国内发病情况尚无明确报道。

GIST临床症状无特异性，可表现为消化道出血、穿孔、腹部肿块、腹痛、消瘦，少数患者也可出现便秘或消化道梗阻，容易和消化道上皮性肿瘤混淆。早期难以诊断，且对放化疗均不敏感，外科手术切除是GIST最主要和最有效的治疗手段。

近年来，随着医学研究的不断深入，GIST除了传统开腹手术，有了更多的治疗手段。今天小编就带大家了解一下GIST的治疗方式。

手术切除治疗

外科手术是原发局限性GIST和潜在可切除GIST的首选治疗方式，手术目标是获得完整切除。GIST常见的手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、内镜手术、腹腔镜与内镜联合手术及机器人手术。

开放手术

开放手术适应证广泛，是各种微创手术方式的基础。开放手术具有切口大、对脏器功能损伤明显、术后恢复时间长等缺点，但对于位置特殊的 GIST(如小肠、结直肠 GIST)，由于其恶性程度高，镜下操作难度大，故应尽早行外科手术切除，尤其是直肠 GIST，若继续发展，可能减少保肛机会。

腹腔镜手术

腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点，目前推荐用于肿瘤直径≤5 cm 且位于胃前壁、大弯侧的GIST。如果 GIST的长径在 5cm 以上，则可以采用腹腔镜辅助下开腹手术或开腹手术。

腹腔镜手术在加快术后恢复、减少并发症发生、降低复发率等方面具有显著优势，同时也对病情判断的准确性和医技操作水平提出了更高要求。

消化内镜手术

近年来，随着消化内镜器械、技术的迅速发展，多种内镜诊疗技术被广泛应用于 GIST。NCCN 指南建议，对于出现症状或超声内镜高危因素的小 GIST 应尽早行消化内镜切除，但较大GIST 病灶的处理，目前消化内镜治疗仍缺乏高级循证学证据，未来需进一步明确其安全性和有效性。

腹腔镜联合内镜手术

腹腔镜与内镜联合手术具有精确定位肿瘤、可勾勒安全切缘及观察肿瘤切除后效果等优点，对胃后壁、贲门胃底、小弯侧等特殊部位的GIST有独特优势。

机器人手术

机器人手术系统可提供三维高清术野，具有高度灵活的机械臂，能降低消化道重建的难度，但受限于费用较高，尚未广泛普及。

药物治疗

GIST 对传统放、化疗不敏感，靶向药物的出现改善了这一状况。近二十年来，随着医学界对KIT/PDGFRA及其他基因相关通路的探索，对TKI耐药机制的深入研究，靶向治疗的新药不断涌现，成果可喜。

目前在中国已上市的用于GIST靶向治疗的药物有：伊马替尼，舒尼替尼，瑞戈非尼，瑞派替尼以及阿伐替尼。

伊马替尼

伊马替尼可抑制酪氨酸激酶及其受体的磷酸化，进而达到治疗的目的。伊马替尼可以有效抑制BCR-ABL、KIT或PDGFRA基因的活性，显著改善患者生存质量，主要应用于新辅助治疗、术后辅助治疗、不可切除以及复发转移 GIST 患者的药物治疗。

舒尼替尼

随着伊马替尼的应用日益广泛推广，临床发现一些患者开始有效，但是一定时间后又无效，因此开始对伊马替尼的耐药问题进行研究。

针对伊马替尼耐药或不耐受的晚期GIST患者开展的多中心、随机、双盲和安慰剂对照的Ⅲ期临床研究显示，多靶点TKI药物舒尼替尼和安慰剂的mPFS分别为24.1周 vs 6.0周（HR=0.33；95% CI：0.24~0.47；P<0.000 1），ORR分别为6.8% vs 0.0%（95% CI：3.7%~11.1%；P=0.006）。基于此研究，舒尼替尼被批准用于伊马替尼治疗失败或不耐受的晚期GIST患者。

伊马替尼耐药的最常见耐药机制是继发基因突变，常见继发突变包括外显子13和外显子17突变，外显子13突变患者首选舒尼替尼，研究证明该类患者对舒尼替尼治疗最为敏感。

2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》中，伊马替尼一线治疗后出现进展，I级推荐是舒尼替尼。国内研究表明，中国患者接受舒尼替尼治疗获得的生存益处可能优于西方患者。做好患者教育，提高患者用药依从性，有助于保证药物治疗剂量强度及最终疗效。

瑞戈非尼

对于应用伊马替尼与舒尼替尼治疗失败的 GIST 患者，瑞戈非尼作为三线治疗药物可改善患者的无进展生存期。GRID研究结果表明，与安慰剂相比，瑞戈非尼可显著改善PFS，且在安全性方面，瑞戈非尼耐受性良好，大部分不良反应发生在治疗初期并能通过剂量调整得以控制。

瑞派替尼

瑞派替尼可广泛、有效抑制GIST中已知的KIT 6个外显子的激活突变，并且还可抑制PDGFRA中外显子12、14和18的突变。2021年3月31日，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准瑞派替尼上市，填补了我国GIST耐药后四线治疗药物的空白。

阿伐替尼

在原发性 GIST 中，约有5%—6%的病例由 PDGFRA D842V 突变导致， 2021年3月31日，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准阿伐替尼的上市申请，用于治疗PDGFRA外显子18突变（包括PDGFRA D842V突变）不可切除或转移性GIST成人患者。

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1. 胃肠间质瘤规范化外科治疗中国专家共识(2018版)[J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38(09):6-14.

2. 陶凯雄, 张鹏, 李健,等. 胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识(2020版)[J]. 中国实用外科杂志, 2020(10).

3. 王军, 张文胜, 裴效瑞,等. 胃肠道间质瘤临床诊断与治疗研究进展[J]. 中国肿瘤临床与康复, 2019, 26(01):128-130.

4. 李龙泉, 王永庆, 马明,等. 胃肠道间质瘤治疗进展[J]. 医学综述 2021年27卷8期, 1539-1544页, ISTIC, 2021:甘肃省科技计划项目.

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来源：三七二十医 2021-07-08

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