站在风口上，晚期GC/GEJC免疫治疗能飞上天吗？
胃或胃食管连接部癌（GC/GEJC）是全球癌症死亡的第三大常见原因，发病率居第4位，其中63%表现为局部晚期或转移性疾病。考虑到传统治疗获益有限，以及GC/GEJC的遗传复杂性和异质性，新型免疫治疗方案陆续涌现，彻底改变了近10年来的治疗格局。
如今，多项免疫治疗的临床试验已经进行或正在进行中，涉及癌症疫苗[如树突状细胞（DC）疫苗、黑色素瘤相关抗原3（MAGE-3）肽疫苗]、过继细胞疗法[如细胞因子诱导的杀伤（CIK）细胞、DC-CIK、嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法]和免疫检查点抑制剂（ICI）疗法。尽管晚期GC/GEJC腺癌患者通过免疫治疗获得的缓解率仅为10-20%，并可能产生耐药性和疾病快速进展，研究人员仍在孜孜探索免疫治疗耐药机制和有效的免疫联合治疗策略，以及预测和预后生物标志物等至关重要的问题。
2020年7月21日，Frontiers in Oncology(IF:4.848)发表了一篇来自吉林大学第一医院肿瘤中心崔久嵬团队的综述文章，题为“Novel Frontiers of Treatment for Advanced Gastric orGastroesophageal Junction Cancer（GC/GEJC）: Will Immunotherapy Be a Future Direction?（晚期GC/GEJC新型治疗前沿：免疫治疗将是未来的方向吗？）”，讨论了GC/GEJC免疫单药/联合治疗的临床试验现状、免疫相关不良事件（irAE）和各种生物标志物的进展。
潜在机制
2014年，来自癌症基因组图谱研究网络（TCGA）的里程碑分析提出了基于基因组分析的四种胃癌（GC）亚型分类：EB病毒感染（EBV，8%）、微卫星不稳定性（MSI，22%）、基因组稳定性（20%）和染色体不稳定性（CIN，50%）。
EBV亚型GC的特征是DNA超甲基化和CD274（编码PD-L1）和PGD1LG2（编码PD-L2）扩增的发生率较高，而MSI亚型GC具有较高的突变负荷、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）、以及DC/巨噬细胞的新抗原呈递。因此，EBV阳性和MSI表型GC表现出独特的免疫特征，可能是免疫治疗的合适靶点。此外，GC患者TILs水平及CD3、CD8、C45RO的高表达对患者预后也有一定的预测价值。
免疫单药
癌症疫苗
癌症疫苗通常利用与肿瘤细胞相关的抗原触发抗肿瘤免疫应答，包括肿瘤细胞中过表达的蛋白、肿瘤/睾丸相关抗原（CTAs）、肿瘤基因的蛋白产物、热休克蛋白复合物等。
MAGE-3 肽疫苗可增强抗肿瘤免疫应答，已经在GC小鼠模型中使肿瘤生长成功消退。HER-2过表达激发的DC也被开发为疫苗，可诱导HER2+GC抗肿瘤免疫，并在I期试验中进行了评价。NY-ESO-1是一种在胃食管肿瘤中表达的CTA。一项I期试验评估了NY-ESO-1疫苗在肿瘤中的疗效，10例胃食管癌患者中的9例抗体应答增强，所有患者的抗原应答CD4和CD8 T细胞均增加。根据I期试验结果，II期临床试验进一步评估了三种不同的人类白细胞抗原（HLA）-A24结合CTA组成的肽疫苗。热休克蛋白（HSP）作为肿瘤排斥抗原，可与细胞内各种错乱蛋白形成蛋白复合物，诱导CD4 + 和CD8 + T细胞应答，提示针对HSP的疫苗或许将在GC的免疫治疗中发挥作用。
过继细胞疗法
过继性细胞治疗（ACT）是指从肿瘤患者体内分离免疫活性细胞，在体外进行扩增和功能鉴定，然后向患者回输，通过表达针对靶抗原的特定T细胞受体或嵌合抗原受体，达到直接杀伤肿瘤或激发机体免疫应答的目的。目前，针对4种主要抗原（HER-2、CEA、MUC1、EpCAM）的CAR-T疗法正在临床试验中进行探索。然而，现有临床试验数据表明，GC患者对ACT的应答率不佳，可能原因是诱导过继细胞产生免疫耐受。因此，可能需要开发针对多种肿瘤介导免疫调节机制的联合治疗，以克服在单用ACT中观察到的疗效不佳。
免疫检查点抑制剂
根据Ib期Keynote-012研究和II期Keynote-059队列1的结果，FDA已批准帕博利珠单抗用于PD-L1+[联合阳性评分（CPS）≥1%]复发或转移性GC/GEJC腺癌的三线治疗。III期Keynote-061研究中，帕博利珠单抗虽未显示用于PD-L1+ 晚期GC二线治疗的显著生存获益，但在ECOG 0、PD-L1 CPS≥10或MSI-H的患者亚组中表现出OS改善，且治疗相关不良事件（TRAE）更少。随后，III期Keynote-062提示PD-L1+患者的生存获益，尤其是PD-L1 CPS≥10人群，未来帕博利珠单抗可能前移至一线治疗。
至于纳武利尤单抗，基于III期ATTRACTION-02研究，许多地区已批准纳武利尤单抗用于化疗后进展的不可切除的晚期或复发性GC（无论PD-L1表达情况）。I/II期Checkmate-032研究的后续结果也证实了纳武利尤单抗在三线治疗中的生存获益。
此外，基于JAVELIN I期试验令人鼓舞的结果，目前正在进行阿维鲁单抗的两项随机对照III期试验：JAVELIN 300和JAVELIN100。遗憾的是，JAVELIN 300试验近期显示未能达到其主要终点OS。JAVELIN 100仍在进行中。
总体而言，仍有许多试验正在进行，以探索免疫单药治疗在GC中的有效性。Keynote-063试验在含氟嘧啶和铂类药物联合治疗无效的亚洲PD-L1+晚期GC患者中比较了帕博利珠单抗与紫杉醇的疗效。正在进行的II/III期临床试验（NCT02488759和Checkmate-358）也正在评价纳武利尤单抗治疗EBV阳性GC的疗效。此外，PD-L1抑制剂也正在晚期GC/GEJC患者中开展Ib/II期研究，以检验度伐利尤单抗和替西木单抗作为二线或三线单药和联合治疗的作用。研究显示，CTLA-4抑制剂伊匹木单抗未达到改善晚期GC/GEJC腺癌PFS和OS的预期终点。一项II期试验探索了替西木单抗用于转移性胃和食管腺癌患者的二线治疗，ORR仅为5%，但入组的18例患者中有4例疾病稳定（SD），1例持久缓解，治疗时间长达32.7个月。目前，CTLA-4抑制剂单药治疗的疗效尚不明确，因此仅在临床试验中与其他药物联合使用，如PD-1/PD-L1抑制剂。
尽管获得了许多令人鼓舞的结果，但大多数患者对免疫治疗没有应答，表现为原发性耐药，或治疗一段时间后初始缓解者出现获得性耐药。迄今，对肿瘤抵抗免疫治疗机制的理解正在不断深入，包括肿瘤内在因素（如肿瘤抗原表达缺乏、HLA表达缺失和信号通路改变）和肿瘤外在因素（局部肿瘤微环境如免疫抑制细胞和分子，宿主相关因素如年龄，性别、肠道菌群）等，但耐药问题仍然复杂且难以克服。因此，免疫疗法联合其他治疗的多项研究正在进行中。
免疫联合
免疫联合化疗
Keynote-059队列2和队列3探索了帕博利珠单抗单药或联合化疗一线治疗晚期GC的疗效。队列2显示联合治疗组的结果显著优于单药治疗组，尤其是PD-L1 + 组。队列3仅纳入PD-L1 + 患者，总体ORR为26%，DCR为36%，mPFS为3.3个月，mOS为20.7个月。ATTRACTION-04试验的中期数据显示，接受纳武利尤单抗/SOX或纳武利尤单抗/CapeOX的患者的ORR分别为57.1%和76.5%。此外，两组均未达到mOS，大多数≥3级TRAE是化疗常见副作用，随访结果与预期一致。综上所述，ICI联合化疗治疗GC的初步疗效优于单药治疗，不良事件主要与化疗相关且可耐受，这促进了多项大型、III期临床试验的开展，以更有效和准确地评估其疗效。
编者注：即将到来的ESMO大会上将公布多项纳武利尤单抗/帕博利珠单抗联合化疗治疗胃食管癌的重磅III期研究结果，包括在晚期GC/GEJC/食管腺癌(EAC)一线治疗比较纳武利尤单抗+化疗与单纯化疗的CheckMate 649研究（LBA6）；在未经治疗的晚期或复发性GC/GEJC患者中比较纳武利尤单抗+化疗与单纯化疗的ATTRACTION-4研究（LBA7）；在晚期食管癌一线治疗比较帕博利珠单抗+化疗与单纯化疗的KEYNOTE-590研究（LBA8）。
免疫联合抗血管生成药物
一项帕博利珠单抗联合雷莫芦单抗治疗胃食管癌的研究中，PD-L1+ 患者的ORR和OS分别为9%和14.9个月，而PD-L1-患者则仅为6%和5.2个月。另一项在69例晚期GC/GEJC患者中开展的I期试验，探索了帕博利珠单抗联合雷莫芦单抗用于一线、二线或后线治疗的疗效和安全性。结果显示，实验组和对照组的ORR分别为14%和7%，≥ 3级TRAE分别为39%和27%，支持在ICI基础上加用雷莫芦单抗。其他正在进行的ICI联合抗血管生成药物的试验方案包括阿特珠单抗加贝伐珠单抗±化疗、纳武利尤单抗加雷莫芦单抗、帕博利珠单抗加雷莫芦单抗和度伐利尤单抗加雷莫芦单抗。
双免联合
临床前数据显示，同时阻断PD-1和CTLA-4信号转导可促使淋巴细胞合成IFN-γ，增加TIL上的CD4/CD8表达 ，并减少肿瘤内调节性T细胞（Treg）以增加抗肿瘤活性。Checkmate-032研究探索了纳武利尤单抗单药或联合伊匹木单抗（不同剂量组）用于西方晚期GC/GEJ人群C二线和三线治疗的疗效。尽管N1+ I3组（纳武利尤单抗 1 mg/kg + 伊匹木单抗3 mg/kg Q3W）的ORR和mOS表现最佳，其副作用却不容忽视。III期CheckMate 649研究中，在纳武利尤单抗/伊匹木单抗组中观察到47%的3/4级irAE，使得该方案难以与化疗联合。因此，GC双免疫联合治疗的局限性在于高频且严重程度增加的irAE。
抗PD-1和抗CTLA-4联合治疗后，几乎所有患者（93%）均发生irAE，3级或4级irAE发生率增加（50%）。在黑色素瘤患者开展的试验中，抗PD-1单药治疗（纳武利尤单抗）的高级别irAE为21%，抗CTLA-4单药治疗的高级别irAE为28%，抗CTLA-4和抗PD-1联合治疗的高级别irAE为59%。IrAE通常累及胃肠道、肺、皮肤、内分泌腺和肝脏，较少累及中枢神经系统和心血管、肌肉骨骼和血液系统。尽管如此，度伐利尤单抗联合曲美木单抗治疗胃腺癌的I/IIb期研究仍正在进行中，以便进一步深入探讨。
新型联合治疗
除CTLA-4和PD-1/PD-L1外，其他免疫检查点蛋白抑制剂[T细胞免疫球蛋白和粘蛋白相关蛋白-3（TIM3）、淋巴细胞活化基因3（LAG3）]、T细胞上表达的共刺激受体[糖皮质激素诱导的肿瘤坏死因子受体相关蛋白（GITR）、OX40、4-1BB]、吲哚胺2，3-双加氧酶（IDO-1）等均可能协同抗PD-1/PD-L1抑制剂产生更稳健的抗肿瘤免疫应答。
预测和预后生物标志物
目前，PD-1/PD-L1抑制剂已被批准作为PD-L1+和MSI-H难治性转移性胃食管癌的三线治疗。然而，从研究数据来看，无论PD-L1表达水平如何，应用于GC终末治疗的免疫治疗ORR均低于20%。由于ORR如此之低，有必要在未来探索预测性生物标志物，以确定从胃食管癌免疫治疗中获益的患者。
虽然，PD-L1表达和MSI-H/错配修复缺陷（dMMR）已被公认为临床预测疗效的常用标志物，但在有效和准确评价患者疗效和预后方面仍存在许多局限性。EBV感染、肿瘤突变负荷（TMB）和寻找新的生物标志物是目前潜在的研究方向。下面详细介绍两种重要的生物标志物。
PD-L1表达
研究表明，30-65%的侵袭性GC中表达PD-L1，与肿瘤浸润深度、淋巴结转移、远处转移、肿瘤大小、EBV感染等有关。目前，FDA已批准PD-L1阳性表达作为帕博利珠单抗三线治疗胃癌的生物标志物，许多地区已批准纳武利尤单抗不分PD-L1表达用于治疗不可切除的晚期或复发性GC。此外，PD-L1表达与纳武利尤单抗疗效的相关性似乎与人种相关。在亚洲人群的ATTRACTION-2III期研究中，纳武利尤单抗单药治疗的ORR为11%，12个月OS率增加至27%，这种生存获益与PD-L1表达无关，而在西方患者的CheckMate-032研究中，PD-L1+肿瘤的ORR率显著高于阴性肿瘤（27 vs.12%）。
目前，PD-L1表达水平作为生物标志物在临床应用上还存在很多实际问题。例如，PD-L1+ GC/GEJC的定义是基于综合阳性评分，包括在肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞上的表达，这与在肺癌中的定义不同；PD-L1阳性表达的截断值仍未达成共识；此外，PD-L1的表达受测量方法、抗肿瘤治疗、宿主免疫反应等诸多因素的影响。
肿瘤突变负荷
有研究者使用 Foundation One平台进行测序，将高TMB定义为> 20mut/Mb，发现仅占1 485例GC的5%。早期报告表明，TMB≥14 mut/Mb的人群将从免疫治疗中获益更多（2年OS率为15 vs. 60%，p =0.094）。IMPACT团队关于胃食管癌的随访报告则提示，TMB>9.7mut/Mb与临床获益更为相关（mOS为16.8 vs.6.62个月，p=0.058）。因此，需要进一步的研究来确定TMB是否存在理想的截断值，并评价TMB在GC中的预测效能。
小结
近年来，涉及癌症疫苗、过继细胞疗法和ICI疗法的免疫疗法逐渐被开发并推进到晚期GC/GEJC的治疗前沿，彻底改变了治疗格局。开发免疫联合治疗、识别irAE和寻找更稳健的预测性生物标志物对于改善治疗效果和克服耐药等问题至关重要。
晚期GC/GEJC的免疫治疗仍存在许多挑战，这也是未来需要深入研究的方向。首先，在哪个阶段使用免疫治疗更为合适，前移至一线治疗，还是疾病进展后两线及以上治疗？其次，免疫治疗耐药机制的深入探索有助于新的治疗靶点的发现，并不断扩大免疫治疗的临床应用范围。此外，需要开展更多的研究来确认合适的预测和预后生物标志物。然而，由于不同患者的免疫应答差异和肿瘤异质性，目前尚无广泛适用的生物标志物来预测临床获益。最后，新型组合方案的毒性和耐受性在临床试验中需要重点管理。未来，应全面分析并识别与irAE相关的预测因素，通过早期干预、及时发现和治疗降低irAE的发生率和严重程度，从而有助于持续优化临床决策和患者护理，并最大限度地实现临床获益。
总之，在过去十年中，晚期GC/GEJC的治疗取得了很大进展。随着最近的分子和生物学探索，我们认识到GC是一类高度异质性肿瘤的统称，而并非单一的疾病。毫无疑问，这一领域正在提倡精准治疗的理念，根据不同的个体，针对不同分子分型的肿瘤类别，采用“量体裁衣式”的治疗方案，晚期GC/GEJC免疫治疗这只站在风口上的“猪”，或许真能飞上天也未可知。
附1：目前晚期胃癌诊疗流程
（来源：Lancet）
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