从致残、致死、失控到可控、长寿、健康的科学奇迹——类风关可以，其他疾病也不会遥远

本期要点

回顾数十年历程，看类风湿关节炎从一个恶性的、致残的不死癌症，变成可控的慢性病，患者寿命从缩短到反超一般人。

“风湿中心”上周五发布的微信中，有一篇介绍狼疮各种临床表现的文章（详戳👉🏻：红斑狼疮在身体上的表现原来这么多），令人感到吃惊的是，有大量的病人留言都是非常消极的：

大家其实不用这么悲观，科学在不断进步，医生也有更多的手段来控制病情，特别是现在还可以不断监视病情、及时发现病情的变化，用最好的药物组合来控制病情。从这个角度来说，比较成功的是类风湿关节炎的治疗。下面就以类风湿关节炎为例，看一看它的转归、治疗效果是怎样演化和进步的。

美国非常有名的一个医疗中心——梅奥诊所（Mayo Clinic）的医生对609位类风湿关节炎病人进行了追踪，他们首次被确诊的时间是在1955年到1994年，随访持续到了2000年，研究人员做了一个总结，比较这609个病人和同期配对的正常人群。这40年中，类风湿关节炎病人的寿命比同期没有类风湿关节炎的人群减少了10年~15年^[1]。

（△1955年~1994年，类风湿关节炎患者的存活率低于预期）

在1955年到1994年，医生手中能治疗类风湿关节炎的药物和武器极为稀少，大多依赖于激素、止痛药。而且，那个时候类风湿关节炎被认为是机理不清、病因不清的一组疾病，治疗只是以消炎止痛为主，后来才发现这种疾病和机体免疫功能异常是相关联的。那个时候，全世界最早的风湿病学会——欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会制定的指南都是：第一，减少疼痛、功能锻炼、消炎，非甾体抗炎药作为一线用药被推荐，之后才是病程改善药（DMARDs）。在这样陈旧的观念以及对疾病束手无策的情况下，类风湿关节炎病人的寿命是缩短的。

时代在不断演进，从20世纪90年代开始，很多病程改善药（DMARDs）涌现了出来，主要有两种类型：一类是小分子的免疫制剂，比如来氟米特、甲氨蝶呤；第二类是生物制剂，例如阻止炎症因子TNFα的抗体和融合蛋白，以及anti-IL17、anti-IL6等一系列生物制剂。医生手里增加了很多武器。

2017年，一篇文章证实了类风湿关节炎患者存活率的改善。研究人员利用英国的电子病历进行追踪，从1999年到2006年间，他们一共追踪了1万多例类风湿关节炎患者，将他们和5万多没有类风湿关节炎的人群进行对比，结果发现：在1999年到2006年的七年间，类风湿关节炎和没有类风湿关节炎的人群比较，死亡风险比是1.66，也就是说类风湿关节炎患者死亡风险仍高于普通人，增加了66%。到了2007年至2014年，这七年研究人员又对1万多个病人进行追踪，并和没有类风湿关节炎的5.3万多个正常人或者其他疾病的人群进行对比，评价类风湿关节炎患者的死亡风险，结果显示：2007年至2014年间，类风湿关节炎患者的死亡风险比是1.35，也就是说，类风湿关节炎病人的死亡风险增加了35%^[2]。从66%到35%的改变，风险几乎是减半的，也就是说，在2007年以后，到2014年，类风湿关节炎有了更多的治疗药物、我们对疾病的认识也更加科学了，很多病人的死亡风险得以降低。

（△ 1999~2006年，RA患者相比非RA人群，全因死亡风险增加了66%；2007~2014年，RA患者相比非RA人群，全因死亡风险增加了35%，相比之前的7年有所下降。）

（△ 1999~2006年（红色）vs 2007~2014年（蓝色），RA（实线）与非RA人群（虚线）的累计死亡率。2007~2014年，RA患者的死亡风险大大降低，与同期对照组人群相比，虽然仍有差距，但差距缩小了。）

这项研究还显示：如果把男女分开，可以看到男性类风湿关节炎患病人群的死亡风险低于女性。在真实世界里，女性的寿命往往要比男性长2到4年，这是女性的一个优势。但是，在类风湿关节炎的患者人群中，女性患者的死亡风险是高于男性的。

（△ 女性RA患者死亡风险高于男性。男性RA相比非RA对照人群的全因死亡风险：1999~2006年间增加51%；2007~2014年间增加21%。女性RA相比非RA对照人群的全因死亡风险：1999~2006年间增加60%；2007~2014年间增加34%。）

从历史的角度来看，在20世纪50年代、60年代到70年代甚至80年代，这40年里类风湿关节炎病人的死亡风险非常高，寿命缩短了10到15年；到了90年代、到了新的世纪，患者的死亡风险有所降低，但并没有达到非类风湿关节炎对照人群的水平。

科学在进步，对疾病的认识也在提高，但是类风湿关节炎患者并没有达到正常人或者是非类风湿关节炎人群的寿命水平，这是一个普遍现象。要知道，类风湿关节炎可以导致微炎症，很多病人是死于心血管疾病，也就是说，它导致了心血管疾病的风险增加，此外，患者还面临着感染和药物不良反应的威胁。另外，类风湿本身的病情控制也和死亡风险有极大相关性。

2010年，一项荷兰和比利时科研人员共同开展的研究COBRA的结果发表在欧洲的《风湿病年鉴》上，这项研究把155名早期类风湿关节炎病人分成了2组：一组是联合治疗，严密控制病情，用三种小分子药物治疗，然后对这些病人定期评估，严格控制他们的病情活动度，把DAS28评分控制在3分以下；另一组是单药治疗，保证病人的功能，能有一定的生活能力。经过11年的观察，让我们看到了一个非常吃惊的结果：类风湿关节炎病人接受了三联治疗、严格控制病情，到第12年的时候，他们的寿命居然超过了普通人群，死亡风险比正常人群的死亡风险还要低^[3]。

（△ COBRA联合用药组、单药组和健康对照组在随访11年后的存活率：COBRA联合用药组不止优于单药组，甚至优于健康对照组。）

风湿免疫科医生和病人一起创造了一个奇迹！

为什么会发生这样的情况？当我们把这个数据展示给中国风湿科医生的时候，他们并不特别吃惊，他们认为：当控制了类风湿关节炎，同时控制了微炎症，控制了全身的炎症反应，就可以降低心血管疾病的风险、降低脑卒中的风险、降低癌症的风险，甚至可以降低肥胖等导致的微炎症的风险，实际上可以解释得通为什么类风湿关节炎病人的寿命反超普通人。

COBRA研究的结果，既让我们吃惊，又让我们不吃惊，似乎在意料之中，但是带来一个惊喜：严格地控制病情，能把类风湿关节炎病人的寿命延长到比一般人群还要长！

上图为20世纪60年代，教科书中所载图片。那时，类风湿关节炎没有改善病程药，只有非甾体抗炎药，只能对症治疗，可以止痛、可以减少一些炎症，但是自身免疫性反应、骨质的破坏还在继续进行。在没有好药的那个年代，疾病病情呈现出自然发展。图中显示，有10%的病人病情快速进展，出现多关节肿痛、多关节骨质破坏，最后关节全部损毁；70%的病人呈现出多轮的复发-缓解循环，反复发作，有的人维持一定的严重程度，有的则是越来越重；还有20%的病人只发作一次就停止了。以上几种情况都是疾病自然发生发展的过程，我们没有办法预测。只发生1次就停止发作的那20%的病人运气非常好，但如果一个所谓“偏方”用到这类病人身上，就成了被“偏方”治好的案例，被拿来大肆宣传。

但是，绝大多数的病人是反复发作，还有少部分人疾病会快速进展，他们该怎么办？欧洲做了一项非常好也很有意思的研究（BeSt研究），把病人分为四组，每组都有一百多位病人，用不同的方案：一种方案是单药治疗；一种方案是上台阶（如果病情控制不好，就加药，主要以小分子的化学药为主）；还有一组是联合激素起始治疗，比如甲氨蝶呤联合激素；还有一种方案是联合生物制剂起始治疗。然后开始对他们进行追踪。最重要的是，研究人员每三个月都对病人进行评估，病人回到门诊评估一次，然后根据病情调整治疗方案。大部分患者在6个月以后已经取得了不错的疗效^[4]。到了2007年，BeSt研究报道了两年的数据，可以看到在这种每三个月调整一次方案的情况下，病人的缓解率已经达到了30%~40%^[5]。到了五年的时候，病人的缓解率已经接近50%^[6]，有效率非常高，而且生活质量也改善了很多。特别令人兴奋的是，经过四到五年的治疗，大约有15%左右的病人停药了，而且停药以后病情并没有复发，继续观察，到了十年还剩五百多个病人生活质量大大改善，没有疼痛，也没有肿胀，这些病人的生活和整个的症状都和正常人一样，这样子的病人人群已经达到了50%，在这四个组并没有明显的差别，而达标率已经达到了80%^[7]。

（△ BeSt研究中4组患者的治疗流程图）

这是非常有意思的一个结果，也就是说，不论用什么方案，只要医生和病人一起配合，密切观察病情变化、及时调整方案，就可以达到最好的效果，甚至达标率（低活动度和缓解的比例）可以接近80%。

其实我们中国医生也做得非常好，我给大家举几个例子：

这个病人是1998年参与爱若华临床研究的一个病人，徐青生女士。她在1998年之前就已经得了类风湿关节炎，而且当时已经瘫痪在床上三年了，已经完全绝望。后来参加了爱若华的临床试验，治疗三个月之后，她可以坐在去掉一半的椅子上滑行了，到四个月的时候，她可以扶着椅子站起来了，到了七个月八个月时，她可以走到医院。

（△ 在武汉同济医院的老病区，胡永红教授在给徐青生复诊）

（△ 2000年的时候，她已经可以和先生行走自如的到医院去看门诊了）

（△ 徐青生女士的X光片）

尽管在1998年开始治疗前她就已经出现了明显的骨质破坏和畸形，但经过积极治疗、监控病情，她的骨质破坏和病情此后并没有加重，精神状态也非常好。后来，我们一直跟她保持着联系，不幸的是，原本早退在家照顾她的她先生先她而去。现在，这位老大姐健康状态非常好。从这个例子我们可以看到的是，积极控制病情，可以避免进一步的手畸形，可以提高生活质量、健康地生活，这是非常有意思的。

再看中国医生的实践：

2015年、2016年、2017年、2018年，我们统计了SSDM的数据库。病人在注册到这个数据平台的时候，基线达标率只有28%到31%，有效率小于三分之一。但是，在医生和病人积极互动的情况下，在医生的指导下病人进行自我管理的情况下，病人把数据输进去，医生可以了解病人病情变化，同时调整治疗方案。可以看到，经过6个月，达标率就可以达到56%，到了12个月，整体的达标率就达到了62%,，而且现在还在继续提高。

有的医生，病人进来的时候达标率只有28%，到了12个月的时候，达标率已经达到79%。已经和欧洲的BeSt研究非常接近了。

医生就是利用SSDM这个平台实现了病人的赋能，让病人学会自我管理、做病情评估。输入数据以后，这些疾病的评估数据就到了医生的眼前。医生看着他制定的治疗方案，看着病情的变化，可以建议调整用药方案，根据病情的变化及时做出用药方案的优化，从而及时控制病情。

SSDM平台的一边是病人终端，另一边是医生终端，通过云端连接了起来。病人学会自我评估，数28个关节做DAS28的评估，和医生用一样的语言交流，就可以积极地控制病情，实现达标率的提高。病人也可以成为医生的科研助手和自己疾病的主人。

类风湿关节炎从一个恶性的、致残的不死癌症变成了一个可控的慢性病。在五十年代到七八十年代，类风湿关节炎让病人早亡，而九十年代以后死亡风险在大大降低，在控制好病情、微炎症后，类风湿关节炎人群的寿命甚至优于一般人群，这是一个奇迹。进入移动时代，我们中国医生已经开始用SSDM平台引领着全世界！在培训好病人以后，病人就可以成为医生的助手，不断把数据输入平台，在医生指导下及时控制病情，这已经创造了一个奇迹！在SSDM平台的辅助下，中国病人已经可以在医生的指导下取得了世界上最好的达标水平。

像类风湿关节炎的发展历程一样，其他的疾病也可以不断去发现它的机理，不断去发明好的治疗手段，合理地使用它们。我们要坚定信心，在控制病情的情况下，是可以实现健康长寿的！

所有的慢性疾病都可以用慢性疾病管理以及医患互动这样的武器把疾病控制好，我们一起努力和疾病共同生活，最后，我们把疾病带进坟墓。

参考文献：

[1] ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY 2003;48:54-58

[2] Ann Rheum Dis 2017;76:408-413

[3] Ann Rheum Dis 2010;69:807-812

[4] Arthritis Rheum. 2005;52:3381-3390

[5] Ann Intern Med. 2007;146:406-415

[6] Ann Rheum Dis 2011;70:1039-1046

[7] Ann Intern Med. 2016;164:523-531

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