伤寒论中虚寒致哕 实邪致哕未出方治 这位老者给出了答案

辨哕证

【原文】伤寒，大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。（380）

【原文】伤寒，哕喘而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。（381）

【讲解】哕证，即呃逆证。（380）条，伤寒大吐大下后，正气大伤，身体极度虚弱，此时医者又发其汗，以至中阳大伤。此时表邪尚未尽解，出现了微邪郁表，阳气怫郁不得越的现象，即所谓“外气怫郁”，医者不顾里阳大虚，反令患者多饮暖水，以助发汗，这又是误治。由于屡屡误治。中阳极虚，胃中更寒，不能消水，水停不消，因而致“哕”，“所以然者，胃中寒冷故也”，一句话点明了本证的病变机理。

仲景未出方治，但指明了“胃中虚冷”的病机，也就是告诉我们治宜温中散寒了，理中汤再加丁香、吴萸应当可以一试。

（381）条，哕而腹满，则为实证，实邪阻滞，气机壅塞则腹满，气机不利，胃气上逆则哕逆。此哕属实，此哕逆必响亮，连续而作，与呃声低微，良久方作之虚哕，迥然有别。

治实哕总以通利为原则，使实邪去，胃气降则腹满消，哕逆止。

“视其前后，知何部不利，利之则愈，”是治疗原则。“前”指小便，若湿邪阻滞，膀胱气化不利，见小便不利者，治当利小便，使湿邪得化，浊气得降，则哕逆、腹满可除；“后”指大便，若肠中燥屎内结，腑气不畅，大便不通者，当通其大便，使燥屎去，胃气得降，则哕逆、腹满可愈。

仲景未出方治，但利尿通便之法早有专述，五苓散与承气诸方可随证选取加减使用。

（380）条论虚寒致哕，（381）条论实邪致哕，哕证有虚实之别，临床自当分辨清楚。