甲状腺癌化疗、靶向、放疗方案
甲状腺是脊椎动物非常重要的腺体，属于内分泌器官。甲状腺控制使用能量的速度、制造蛋白质、调节身体对其他荷尔蒙的敏感性。
甲状腺依靠制造甲状腺素来调整反应，甲状腺激素有T3和T4，这两者调控代谢、生长速率和调解其他的身体系统。T3和T4由碘和酪胺酸合成。甲状腺也生产降钙素，调节体内钙的平衡。
目前常用的化疗药物有氟尿嘧啶(5 - Fu)、甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、放线菌素D(DACT)、多柔比星(ADM)、紫杉醇(PTX)，长春瑞滨(NVB)和顺铂(DDP)等，对分化性甲状腺癌有部分缓解作用，其中阿霉素单独应用或与其他药物联合应用的有效率达30%～40%。
（1）多柔比星+顺铂
多柔比星 60mg/m2，静脉滴注，第1日；顺铂 40mg/m2，静脉滴注，第1日。每4周重复。
（2）长春瑞滨+顺铂
长春瑞滨 25mg/m2，静脉滴注，第1、第8日；顺铂 75mg/m2，静脉滴注，第1日。每3周重复。
（3）紫杉醇+顺铂
紫杉醇 l35～l75mg/m2，静脉滴注，第1日；顺铂 75mg/m2，静脉滴注，第3日。每3周重复。
（1）栓塞性静脉炎：有些药物由表浅静脉给药时，常可引起静脉炎，表现为静脉部位疼痛、发红，沿静脉皮肤色素沉着和静脉栓塞。
（2）局部组织坏死：当刺激性强的药物外渗入皮下，可表现训轻度红斑、局部不适或疼痛、组织坏死和皮肤溃疡等。
（3）色素沉着：BUS(马利兰)、CTX、DTIC、ADM、5FU、PYM、BLM易引起色素沉着和皮炎。
其中5FU可引起全身性皮肤色素加重和注药血管外皮肤色素明显加重或见红斑，CTX和BLM可引起甲床色素沉着和指甲变形。
分子靶向治疗已成为治疗晚期甲状腺癌的新方法。研究表明，RET基因、RAS基因、BRAF 基因和 VEGF 基因等与甲状腺癌发病密切相关，为分子靶向治疗奠定了基础。
治疗甲状腺癌的靶向药物多为一些多靶点的替尼类药物，70%的甲状腺乳头状癌(PTC)是由 BRAF 突变、RAS 突变及RET/PTC 基因重排引起的 。
分化型甲状腺癌可以分为乳头状甲状腺癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC），乳头状占全部甲状腺癌的75%，滤泡状占16%。
（1）仑伐替尼（乐卫玛）
靶点：VEGFR。
甲磺酸仑伐替尼是一种口服多受体酪氨酸激酶抑制剂，适用于治疗复发或进展性及放射性碘难治的分化型甲状腺癌。中位无进展生存期：18.3个月；客观缓解率：65%。
不良反应：高血压、疲劳、腹泻、关节肌肉痛（关节痛/肌肉痛）、食欲降低、呕吐、尿中蛋白过多（蛋白尿）、手足综合征、腹痛及发音出现变化（语音障碍）。
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（2）索拉非尼（多吉美）
靶点：VEGFR、DGFR
索拉非尼是一种激酶抑制剂，能同时抑制多种存在肿瘤细胞并参与肿瘤细胞信号传导，血管生成和细胞凋亡的细胞内激酶和细胞表面激酶。
适用于治疗局部复发或转移性、渐进性、分化型并且难以用放射性碘治疗的甲状腺癌。中位无进展生存期：10.8个月；中位总生存期：42.8个月；中位持续缓解时间：10.2个月。
不良反应：皮疹、腹泻、血压升高，以及手掌或足底部发红、疼痛、肿胀或出现水疱。
（1）凡德他尼（Caprelsa ）
靶点：EGFR、VEGFR。
凡德他尼为美国FDA批准的第一个治疗甲状腺髓样癌的靶向药物。其是一种多靶点受体酪氨酸激酶（RTKs）抑制剂，用于症状性或渐进性的不可切除的局部晚期或转移性的甲状腺髓样癌患者的治疗。客观缓解率：44%；中位总生存期：81.6个月。
凡德他尼≤300mg/d时耐受性良好，凡德他尼最常见的毒副作用是腹泻、皮疹、恶心、高血压、厌食、无症状的QT间期延长和蛋白尿。随着凡德他尼剂量增加,可能出现低磷酸盐血症、毛囊炎、转氨酶升高、非特异性肠梗阻、血小板减小、充血性心衰、深静脉血栓、肺栓塞等。
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（2）卡博替尼（Cometriq ）
靶点：VEGFR-2、c-MET、C-KIT、FLT-3。
NCCN指南将其列为可以用于不可以手术切除的恶性的局部晚期或转移性的甲状腺髓样癌治疗，其疗相对凡得他尼效快速、明确，但还需长期的临床应用观察证实其疗效。中位无进展生存期：11.2个月；中位缓解持续时间：14.7个月；中位总生存期：26.6个月。
其常见的副作用为口腔炎、腹泻、体质量减轻、恶心、高血压、腹痛、便秘、掌足红肿综合征等。
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达拉菲尼（dabrafenib）
靶点：BRAF V600E。
2018年5月4日，美国FDA批准达拉非尼与曲美替尼联合治疗BRAF V600E突变阳性、局部晚期或转移性甲状腺未分化癌(ATC)，且没有标准的局部治疗方案的患者。
客观缓解率：61%，完全反应率为4%，部分反应率为57%，持续反应时间≥6个月的患者比例为64%。
不良反应有：发热、疲劳、恶心、呕吐、腹泻、皮肤干燥症、食欲下降、水肿、皮疹、寒颤、出血、咳嗽、呼吸困难。
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（1）舒尼替尼（索坦）：靶点：PDGFR-α/β、VEGFR1/2/3、CSF1R、KIT、RET、FLT3。
（2）阿西替尼（英立达）：阿西替尼用于RAI 难治性甲状腺癌。靶点：VEGFR1/2/3、PDGFR。
（3）帕唑帕尼（维全特）：靶点：PDGFR-α/β、VEGFR1/2/3、ITK、CSF1R、B-raf、KIT、FGFR1/3、LCK。
（4）维罗非尼（佐博伏）：靶点：B-raf。
（5）依维莫司（飞尼妥）：靶点：mTORC2、mTORC1。
（6）拉罗替尼（Larotrectinib）：靶点：NTRK1、NTRK2、NTRK3。
碘-131治疗甲状腺癌，主要是针对甲状腺癌的转移灶。其中一些高分化的甲状腺癌如滤泡状和乳头状甲状腺癌具有选择性摄取碘-131的功能。
碘-131治疗甲状腺癌转移灶的原理就是利用进入癌组织中的碘-131所放射的β-射线杀伤癌细胞，达到治疗的目的。
碘-131治疗甲状腺癌转移灶的疗效与病变的严重程度、转移灶的部位无关，与转移灶对碘-131的摄取能力有关。
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碘-131治疗适应症
（1）对患者进行危险度分层,所有分化型甲状腺癌患者术后残留甲状腺组织摄碘率大于1%，甲状腺显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影，符合以下条件者均应使用碘-131去除残留甲状腺组织。
①III期和IV期分化型甲状腺癌患者。
②所有年龄小于45岁的II期分化型甲状腺癌患者。
③大多数年龄大于45岁的II期分化型甲状腺癌患者。
④选择性I期分化型甲状腺癌患者，特别是肿瘤病灶多发，出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者。
⑤激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）。
（2）残留甲状腺组织已被完全去除的分化型甲状腺癌患者,复发灶或转移灶不能手术切除,病灶浓聚碘-131。
（3）残留甲状腺组织已被完全去除的分化型甲状腺癌患者，如131I显像阴性，但Tg水平升高（高度提示甲状腺癌转移或体内有小的弥散的微小分化型甲状腺癌病灶）。
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碘-131治疗禁忌症
（1）妊娠和哺乳期患者。
（2）术后创口未愈合者。
（3）白细胞（WBC）在3.0×109/L以下的患者。
（4）肝、肾功能严重损害的患者。
甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH（促甲状腺激素）。
乳头状癌和滤泡癌均有TSH受体，TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。甲状腺素片的剂量，应根据TSH水平来调整，但是对于TSH抑制的精确范围，尚缺乏足够有效的数据支持。
1、有残余癌或复发高危因素的患者，TSH应维持在0.1mU/L以下。
2、复发低危的无病患者TSH应维持在正常下限附近（稍高或稍低于正常值下限）。
3、对于有实验室检查阳性但无器质性病变（甲状腺球蛋白阳性、影像学阴性）的低危组患者，TSH应维持在0.1-0.5mU/L。
4、对于长年无病生存的患者，其TSH或许可以维持在正常参考值内。可用左甲状腺素钠片(优甲乐)，每天75ug-150ug，并定期测定血T4和TSH，根据结果调整药量。
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