【桑葛石原研翻译系列】英国国家卫生服务（NHS）和社会服务的筹资途径调查分析报告
政策的挑战
当人们生病、身体虚弱或难以进行正常活动时，都希望得到照顾。在英国随着人口老龄化，人们对他们应该得到的护理期望的增加，对卫生和社会保健的需求将不断增加。面临的挑战是找到一种可以让公众接受的筹集额外的资金。
不同的国家制定了不同的社会保健体系，以及不同的税收和保险制度，公众对于医疗费用的自付费部分有不同的态度。该简报以英国为例，研究公众希望如何为国家卫生服务(NHS) 和成人社会护理筹集更多资金。
多年来，关于税收是否仍应是NHS的主要资金来源，以及资金是否应使用专门的税种（抵押)加以圈定的问题存在着反复争论。还有人呼吁为NHS的某些方面增加付费，例如访问全科医生，尽管这种选择被认为是有问题的。同样，还有一个经常被讨论的问题是，怎样将社会服务费用的责任分开，即公共当局（使用税收资金)和需要护理的个人(及其家庭）的自费部分。
接近99%的NHS资金来自于一般税收，只有1%需要自费，如牙科和英格兰的处方药。社会护理的资金来源不同于NHS，部分是由税收筹资的，但大部分是由需要照顾者及其家庭自费。财政研究所和健康基金会的分析得出结论，英国在未来15年医疗保险方面的支出，将以平均每年3.3%增速，仅仅能将NHS维持在当前的水平。社会护理资金每年需要增加3.9%，以满足老龄化的需要人口和越来越多的残疾成年人。
筹资备选方案
为NHS和社会护理提筹资金的主要途径有五种：
1. 一般税收
2. 圈地或抵押税收，其中筹集的资金承诺只用于医疗或社会护理
3. 强制性保险，也称为“社会保险”
4. 私人保险，有时被称为“私人保险”
5. 自付费，如支付护理费。
关键发现
增加的医疗和社会护理支出可以通过税收、强制性保险、私人保险或自付费来筹资。
在国际上，所有选择都在不同程度上被使用。
在英国，国家卫生服务部门99%由税收筹资，虽然社会护理由税收只是部分筹资，主要是自付费。
一项对超过2700名英国公众进行的离散选择实验表明，他们更愿意通过增加累进税或圈地税来筹资，而不是通过增加自付费或私人保险的途径。
税收可以是收入、财富或支出，例如，增值税和购买酒精、烟草和汽油的专项税， 这三种类型都已经存在于英国的税收制度中。税收可以是累进的，也可以是递减的。累进税是指收入较高的人在税收中支付更高的比例，就像英格兰的所得税一样。递减税占收入的比例越高，说明你的收入越低。增值税和大部分支出税是递减的，因为收入较低的人往往在收入中支出比例较高。税收不仅可以在国家级提高，而且可以在区域和地方各级提高，例如，英国当地政府征收市政税，苏格兰政府将额外所得税提高一个百分点，超出英国政府规定的税率。
英国目前没有任何抵押税。对烟草、酒精和糖等有害健康物品征税(所谓的罪恶税)已被讨论为增加NHS资金的一种方式，因为通过阻止有害商品的消费行为而有利于公共健康。然而这些税收所筹集的潜在收入规模较小，表1概述了英国税收的主要来源。
资料来源：国家统计局
英国目前没有使用强制性保险为NHS或社会护理提筹资金。从事有报酬工作的人（及其雇主）或自由职业者支付国家保险，就可以获得国家养老金和某些其他福利。然而享受NHS和社会护理的权利是基于居住权的，与国家保险缴款无关。国家保险缴款由中央政府征收，是税收总额的一部分。
英国约有10-11%的人口拥有私人保险，2016年总花费为62亿英镑，用来补充非NHS医疗保险的部分。不过目前英国没有成人社会护理的私人保险。
研究小组对已发表的关于高收入国家社会保险筹资进行分析，并队这些国家中的9个国家的专家进行了30次的采访，以获得更多的改革方式分析。同时研究小组发现虽然高收入国家在社会保险的筹资方式上存在差异，但存在两种共同的线索：
大多数国家的医疗保险资金主要来自公共收入，或者是税收，或者是强制性健康保险，或者两者兼而有之。虽然美国和韩国是特殊的，但他们的公共资金也覆盖了一半以上的医疗支出。
与医疗保险相比，社会护理资金更多地依赖于个人自费，或从家人和朋友那里获得无酬护理。
通过与主要国际专家的访谈，研究小组了解到，医疗保险的基本改革中考虑如何筹资是很少见的，尽管社会护理的筹资曾有一些激进的方法，法国、德国、日本和韩国都有某种形式的强制性长期护理保险，用于社会护理中的某些服务。
政治承诺和偏好更容易受到公众倾向的影响，这决定了一个国家是否考虑筹资途径的变化。社会保险的筹资，不可避免地影响到公众和决策者对政策的预想。社会价值观、政治、社会和经济强烈影响着社会保险筹资途径的实施。因此，研究小组对英国公众的偏好进行了彻底的分析。
哪些筹资途径最能为英国公众所接受？
要了解在英国最可行的为NHS和社会护理筹集更多资金的方法，就需要了解英国公众的偏好。通过采访英国公众样本，来了解他们如何理解NHS的筹资。在2017年，英国社会态度(BSA)调查来自英格兰、苏格兰和威尔士的有代表性的公众样本，但没有来自北爱尔兰的，问：
“如果NHS需要更多的钱，你认为你会接受以下哪一项？”在受访者中，26%选择通过增加现有税收，另外35%的人赞成单独征税，直接纳入NHS。因此，61%的人选择增加税收，只有21%的人倾向于增加个人收费。至于社会护理费用如何支付的问题，在过去十年还没有被公开调查过。
然而BSA这样的调查无法确定每种筹资途径的具体方案是什么，而被调查者或多或少地希望知道。研究小组通过区别倾向不同筹资途径的人群，成立五个焦点小组，来研究为什么他们更喜欢这种筹资方式而不是另一种。
研究小组采用超过2700名成年人的样本测试了他们在不同筹资途径属性之间偏好的强度。通过一个离散选择实验(DCE)，分析NHS或社会护理筹资途径偏好。表2列出了在DCE调查中测试的属性及其级别。
在调查中，用选择题的方式检查了受访者对当前情况的理解，及NHS和社会护理筹资途径以及当前年度支出的规模。然后，要求每个应答者做出一系列二进制选择，例如，您宁愿关心是属性A的系统筹资，还是属性B筹资的？通过询问足够大的样本，通过为不同的人提供不同的选择组合，可以推断出偏好的相对优势和公众具有不同的属性。为了避免顺序扭曲调查结果的风险，对受访者分开询问社会护理和NHS护理的，即先询问一半的受访者关于社会护理，然后询问NHS护理，另外一半受访者反之。这包括四个地区的人口样本，英格兰、北爱尔兰、苏格兰和威尔士，观察受访者之间是否有不同的看法。
第一个主要发现是，一般公众对NHS和社会护理资金的规模的了解较差。如果提供四个不同的NHS支出，只有不到30%的人选择正确的数额；只有45%的人正确地选择出NHS是99%由公共资金支持的（图1）。对社会护理的公共筹资水平以及与私人筹资相比的了解仍然较差，四种选择的正确答案比例约为25%，不比随机选择好（图1）。很明显，公众对NHS的资金水平和资金来源的了解还有很大的空间，尤其是社会护理。首先测试了受访者对NHS和社会护理支出水平和资金来源的认知，然后在继续向他们提问DCE问题之前，向他们提供了正确的答案。
焦点小组讨论显示，更现实的做法是集中讨论未来如何筹集额外资金，以满足日益增长的NHS和社会护理支出的需求，而不是询问资金总额应该如何。一个明确的发现是，所有公众组包括年龄、收入群体、就业状况、健康状况和英国四个地区，都希望以同样的方式为NHS和社会护理筹集更多资金。这与英国目前的现实状况形成鲜明对比，即社会护理严重依赖个人自费资金，而NHS则有99%的资金来自于一般税收。
大多数人的观点是，最好把资助NHS和社会护理作为一种社会责任，以便这些服务能为任何需要的人提供，即集体主义。与其他年龄组和地区相比，45岁或45岁以上的人以及苏格兰人更倾向于集体主义，这一偏好与目前为NHS筹资途径是一致的。但是满足这一偏好，寻找额外的社会护理资金，意味着额外的资金应该完全来自税收或强制性保险，而不是英国当前的情况，即额外的社会护理需求要么由个人自费，或者根本没有。
平均而言，英国公众有一个明确的偏好，即个人对NHS和社会护理的额外金额至少应与收入成比例，而对资金根据收入累进税制的偏好略强。在所有四个地区，这一偏好在所有年龄和收入分组中都存在。即使是收入最高群体的人也支持在资助NHS和社会护理的累进税制，尽管不如低收入人群那么强烈。这意味着，增加所得税将是一种相对受欢迎的增加NHS和社会护理的筹资途径，而增加其他税收如增值税则不会。
另一个发现是，所有年龄段的人都有一个明确的偏好，NHS或社会护理的筹资不应取决于他们的年龄。年龄较大的年龄组更倾向于这种平等，即使是18-24 岁年龄组的受访者也不希望40岁以上的人支付更多的费用。
研究结果显示，公众强烈倾向于由公共机构而不是私人公司或慈善机构来筹集额外的NHS和社会护理资金。在整个英国，公众更能接受额外的资金被限制在用于NHS或社会护理上。这表明公众支持以某种形式的税收，为NHS和社会护理提供额外的资金。从而出现了建立和维护承诺的现实问题，但在此次调查中没有提及这些问题。
还有一种轻微的偏好，NHS和社会护理筹资将由地方当局进行，而不是由英国政府来进行。这与英格兰、苏格兰和威尔士地方当局目前在筹集部分社会护理资金的作用相一致，也与苏格兰政府现有的以略高于英国其他地区的税率征收所得税的方式一致。因此，更详细的地方税收安排，需要进一步的调查。
结论
英国公众支持为未来NHS的额外支出提供资金，这与增加的累进所得税相一致，而不是增加个人自费或私人保险。
还有一种倾向是将额外的税收隔离开来，只用于NHS和社会护理。
与NHS保持一致性的集体主义，而不是增加个人自费或私人保险。
在所有分组中这些偏好普遍存在，且力度各不相同。
公众偏好研究，包括焦点小组讨论和离散选择实验不可避免的存在其局限性。特别是实验样本大约占英国总人口的1/20000，并且在英国所有地区、所有年龄组和社会经济群体中，实验所揭示的偏好具有极大的一致性，调查过程是非常谨慎的，实验结果应该得到认真对待。