不寐证治经验【精】

入睡困难、通宵不眠、睡后易醒怎么办？中医药治疗阶段性失眠体会

中国中医药报官方号 昨天

失眠，中医又称“不得卧”“目不瞑”“不寐”等之名。是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。笔者经过多年临床实践，运用中医药根据失眠阶段性临床表现进行辨证论治，取得了较为满意的效果。

入睡困难责之于肝，治以调肝柔肝为主

有部分失眠证患者主要表现为经常性不能正常入睡，躺在床上翻来覆去久久不能入眠等，中医应从肝论治。如伴有头昏头胀、眼花目眩、心烦不安，舌质红苔黄、脉弦者，应辨证为肝阳上亢，治以平肝潜阳、镇静安神，选用天麻钩藤饮为主方加减；如伴有潮热盗汗、手足心热、口干不欲饮，舌质红苔少、脉细数者，应辨证为肝阴血亏虚，治以养血柔肝、滋阴除烦，选用逍遥散合酸枣仁汤为主方加减；如伴有胸胁胀满、常叹息、忧郁少欢，舌质暗淡苔薄白、脉弦者，应辨证为肝气郁滞，治以疏肝解郁、理气安神，选用柴胡疏肝散为主方加减；如伴有急躁易怒、目赤耳鸣、便秘溲赤，舌红苔黄、脉弦而数者，应辨证为肝火旺盛，治以清利肝胆、泻火除烦，选用龙胆泻肝汤为主方加减。

廖某，男，65岁，退休干部。自诉患高血压病10年余，伴入睡困难2年余。患者10年前检查发现患有高血压病，常规服用降压药物，血压控制良好。2年前开始出现晚上入睡困难，上半夜基本不能入睡，在下半夜勉强能睡1~2小时。经多家医院、多名医生诊治，始终未能治愈，后在他人的推荐下来余处诊治。自诉伴见阵发性头昏、心烦、口干口苦，大便时干等。舌质红苔薄黄，脉弦数。中医辨证为肝阳上亢，予以平肝潜阳、镇静安神之天麻钩藤饮加减。

处方：天麻10克，钩藤15克，石决明30克，栀子15克，黄芩15克，牛膝12克，杜仲15克，夜交藤15克，桑寄生15克，益母草15克，石菖薄15克，远志6克，甘草3克，3剂。

复诊时自诉躺下后能很快入睡了，头昏心烦也明显好转，唯大便仍干结。二诊在前方基础上去益母草，加酸枣仁15克、郁李仁15克，5剂。1周后患者电话来诉说，共服用8剂后入睡困难基本告愈。

醒后不能再睡责之于脾胃，治以调理脾胃为主

有部分失眠证患者主要表现为寐而不酣、时寐时醒，或醒后不能再寐等，中医应从脾胃论治。如伴有头晕目眩、四肢倦怠、面色少华，舌淡苔薄、脉细无力者，应辨证为心脾两虚，治以健脾益气、养心安神，选用归脾汤为主方加减；如伴有食欲不振、食后作胀、消化不良，舌质淡红苔厚、脉濡缓者，应辨证为脾胃失和，治以调理脾胃、消积导滞，选用保和丸为主方加减；如伴有脘腹胀满、嗳气矢气、大便不爽，舌质淡红苔白、脉涩滞者，应辨证为脾胃气滞，治以健脾燥湿、理气和胃，选用香砂六君子汤为主方加减；如伴有胸胁胀满、情绪欠佳、消化不良，舌质淡红苔薄白、脉细弦者，应辨证为肝胃不和，治以疏肝理气、健脾和胃，选用柴芍六君汤为主方加减。

黄某，男性，75岁，退休干部。自诉寐而不酣、易于惊醒，醒后不能再寐半年余。半年前出现寐而不酣，大约零晨3点左右就要惊醒，醒后始终不能再入睡，于某日来余处诊治。自诉伴见白昼情绪不良、胸胁胀满、食量减少、食后消化不好。舌质淡苔薄白、脉细弦。中医辨证为肝胃不和，予以疏肝理气、健脾和胃之柴芍六君汤加减。

处方：柴胡15克，白芍15克，赤芍15克，枳实15克，香附15克，川芎15克，陈皮15克，党参18克，白术15克，法半夏15克，茯苓15克，焦山楂15克，石菖蒲15克，远志6克，大枣15克，甘草3克。3剂。嘱其每剂自煎3次取汁混匀，服两天，每天3次，每次服100~150毫升。

一周后复诊，自诉效果很好，不易惊醒了，能睡至零晨5点钟左右，胸胁胀满基本消失。仍感食量少、消化不良。原方去香附、赤芍、川芎，加焦曲15克、焦麦芽15克、桔梗12克，又3剂。患者服用药物两周后自我感觉非常好，嘱其可以不再服药治疗，加强自我调节和运动锻炼。

通宵不能入睡责之于心肾，治以滋肾济心为主

有部分失眠证患者主要表现为通宵达旦都不能入睡，中医应从心肾论治。如伴有头晕目眩、腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、咽干少津、男子遗精、女子月经不调，舌红少苔、脉细数者，应辨证为心肾不交，治以滋阴降火、交通心肾，选用六味地黄丸合交泰丸为主方加减；如伴心悸气短、潮热盗汗、大便干燥，舌质红少苔、脉细数者，应辨证为心肾阴虚，治以益气滋阴、养心补肾，选用天王补心丹为主方加减；如伴有心烦不安、口舌赤烂、腰酸膝软、男子梦遗、女子月经不调，舌质红苔少、脉细者，应辨证为水亏火炎，治以滋肾水、泻心火，选用六味地黄汤合三黄泻心汤为主方加减；如伴有白昼精神不振、瞌睡连连、面色无华、眼圈发黑，舌质淡苔薄白而干、脉沉细无力者，应辨证为心肾阳虚、虚阳外越，治以温肾补阳、敛阳安神，选用右归丸合桂枝加龙牡汤为主方加减。

唐某，女，52岁，政法干部。自诉通宵不能入睡2年余。患者两年前因小孩生病折磨渐致睡眠不好，始为入睡困难、睡意浅，进而通宵不能入睡，每晚必服艾司唑仑1~2片方能入睡半小时或至1小时。曾在多家医院多次检查均无异常发现，遍寻名院、名医、名方治疗，时好时发，反复不愈，痛苦至极，后在他人的推荐下来余处诊治。自诉伴有白昼精神不振、瞌睡连连、头昏乏力、四肢不温，查见面色无华、眼圈发黑，舌质淡苔薄白而干、脉沉细无力。中医辨证为心肾阳虚、虚阳外越，治以温肾补阳、敛阳安神，选用右归丸合桂枝加龙牡汤为主方加减。

处方：熟地15克，山药15克，山茱萸15克，枸杞子15克，莬丝子15克，鹿角胶15克（烊化），杜仲15克，桂枝15克，当归15克，制附片15克（先煎1小时），白芍15克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，百合15克，大枣15克，炙甘草6克，2剂。嘱其每剂自煎3次取汁混匀，服两天，每天3次，每次服100~150毫升。

四天后患者二诊，诉其精神状况明显提升、四肢不温也明显好转，服药的次晚没有服用镇静剂也能睡上1小时左右。原方再进3剂。

一周后三诊，诉睡眠质量及其他症状明显改善，微感口干。原方去附片、桂枝，加炙黄芪18克、茯苓15克，5剂。

10天后四诊，诉感觉良好，基本告愈。为巩固疗效，嘱其购买补中益气丸和六味地黄丸混合服用，早晚各1次，各服6克左右，连服1个月以上。

睡中噩梦多责之于心胆，治以潜心壮胆为主

有部分失眠证患者其主要表现为入睡较快，但在整个睡眠中梦很多，且噩梦萦绕，醒后惊恐不安、怕生事端，中医应从心胆论治。如伴有醒后胸闷脘痞、泛恶嗳气、头重目眩，舌质偏红苔黄腻、脉滑数者，应辨证为痰热蒙心，治以清热化痰、和中安神，选用黄连温胆汤为主方加减；如伴有醒后触事易惊、终日惕惕、胆怯心悸，舌淡苔薄白、脉弦细者，应辨证为心胆气虚，治以益气镇惊、安神定志，选用安神定志丸为主方加减；如伴有平素胆小心怯、多愁善感、忧郁易虑，舌质淡红苔白滑、脉细弦或濡缓者，应辨证为胆虚气郁，选用逍遥散合甘麦大枣汤为主方加减。

周某，女，45岁，自由职业。自诉对睡眠有恐惧感、睡眠中噩梦多半年余。患者半年前因其姑父在睡眠中突然离世，后对睡眠产生恐惧心理，晚上不敢进入深睡眠，且在睡眠中噩梦萦绕，常被噩梦惊醒，如此反复折腾。经中、西医治疗，未能根本解决问题，在他人推荐下来余处诊治。查见终日惕惕、胆怯心悸、神情焦虑，舌质淡苔薄白、脉濡缓。中医辨证为心胆气虚，治以益气镇惊、安神定志，选用安神定志丸为主方加减。

处方：党参18克，龙齿18克，石菖蒲15克，远志6克，茯苓15克，茯神木15克，麦冬15克，五味子10克，浮小麦15克，珍珠母15克，磁石15克，大枣15克，甘草3克，2剂。同时，晓之以理、动之以情，予以心理疏导。

四天后复诊，自诉服用了2剂药后，精神大振，当晚就睡了个好觉。原方去磁石、珍珠母，加白术15克、当归15克，又3剂。

1周后患者打来电话说：病好了，不吃药了。

文｜重庆市潼南区仁义医院秦木良

编辑 | 徐婧