曾庆明医案—糖尿病案22（从少阴阳虚兼太阴气弱治疗糖尿病案）

一、病案简介：

刘某，男，61岁，某公司经理；长年伏案冰食，熬夜少运动，有病不愿治疗。

一诊：2011年5月21日

主诉：口干多饮间作10年余，加重1周。

刻症：口干欲饮，但喜热饮，饮量不多，口中有甜味，面色萎黄，食纳不香，便溏尿频，夜尿2次，有泡沫，尤其特别怕冷表现突出：喜夏恶冬、四肢怕冷、春秋着厚衣、盛夏怕吹空调、全年穿厚袜睡觉，腰酸腿软，神疲乏力，嗜睡眠浅，精力、体力、记忆力明显下降，阳事不举，性欲消失；无四肢麻木，无视物模糊。舌苔白腻舌质淡中带紫，舌下静脉紫曲明显，脉沉细弱双尺似无。

既往史：“2型糖尿病”病史5年余，今晨空腹血糖：8.3mmol/L，无冠心病、高血压病等病史。辅助检查：正常心电图；眼底检查：正常；尿糖（+）；24小时尿总蛋白定量：150mg；糖化血红蛋白：7.5%。不规则性服二甲双胍，血糖控制不良。

诊断：西医：老年2型糖尿病、糖尿病肾病；中医辨证：少阴阳虚兼太阴气弱（少阴与太阴合病），兼瘀血阻络。

治疗：温补少阴肾阳气，健运太阴脾气，兼活血通络

方药：真武汤合玉液汤加减：炮附子30g（先煎）干姜15g 仙灵脾10g 补骨脂10g 炒白术30g 白芍15g 炙甘草10g 茯苓20g 生黄芪30g 山药30g 芡实10g 鸡内金10g 芡实10g：7剂，水煎服。

煎服法：

1、炮附子30克加蜜2匙+生姜片10片，先煎1小时；余药同时冷水浸泡1小时。

2、日1剂，每剂煎二次。头煎两药相合，水过药面1-1.5公分，大火煮开小火再煎45分钟；二煎加同样冷水再煎1小时；头二煎相合，约800毫升，每次一碗（约250毫升），匀分三次饭后0.5小时温服。

3、服药后接着喝热粥一小碗，以助胃气布散。

4、并禁生冷、甜食、油腻。

西药：按医嘱服二甲双胍：500mg  po  tid

二诊：2011年5月28日

口干欲饮消失，四肢转暖，怕冷减轻，脸色转润，胃口开，睡眠变深，大便变软，日一行，夜尿减为1-2次，但精力、体力、记忆力、尤其性能仍差，尿泡仍多，腰酸腿软。舌脉基本同上。检查示空腹血糖:7.6mmol/L，尿糖（+）。

仍从少阴与太阴入手，温阳益气以蒸津化气，易附子汤意，减炮附子为20g 干姜10g；加红参10g（另炖兑服） 鹿角胶10g（烊化） 杜仲15g 丹参10g：10剂，水煎服，煎服法同上，但1剂服1.5天，早晚服汤剂，中午服金匮肾气丸10克。共服15天。二甲双胍照服。

三诊：2011年7月13日

疗效接续，嘱上药汤剂再用20剂，连同中午丸药，又多服了30天。体重增加1.5公斤。除怕冷、腰腿酸软、体力和性能力仍不理想外，余症状明显改善。期间，患者自行减二甲双胍一半，近查空腹血糖：6.9mmol/L，尿糖（－），24小时尿总蛋白定量：85mg。舌淡紫苔薄润，舌下静脉仍粗曲淡紫，脉沉尺弱。

效不更法，易方十补丸（肾气丸加鹿茸五味子）合玉液汤加减：炮附子15g 桂枝10g 熟地15g 山萸肉10g 山药30g 鹿角胶10g（烊化服）丹皮5g 泽泻10g 茯苓10g 芡实10g 生黄芪30g 红参10g（另煎兑服） 粉葛根30g 五味子5g 鸡内金10g 知母10g 丹参10g：10剂，煎服法同上，中午服金匮肾气丸，共服15天。

四、五、六诊治法用方相同，用药及其用量稍作调整，总体持续向好

六诊：2011年10月9日：目前除神稍易疲，腰稍易酸，夜尿1次，记忆力和性能力稍嫌不足外，余症基本消除。实验室检查：空腹血糖6.5mmol/L；24小时尿总蛋白定量：45-80mg。其余检查正常值内。舌淡紫苔薄白，脉细弱尺沉。效不更法，汤剂、丸剂和食疗并用：

1、汤剂：十补丸合七味白术散加减；10剂，煎服法及注意事项同一诊，共服10天。

2、丸剂：右归丸+七味白术散+河车大造丸+肾四味+保元汤加减，药用炮附片5g 桂枝5g 生地20g 熟地20g 山萸肉10g 山药30g 红参片10g 黄精10g 仙灵脾10g 补骨脂10g 枸杞10g 茯苓10g 五倍子10g 煅龙骨15g 肉苁蓉10g 补骨脂10g 枸杞10g 鹿角胶10g 鹿角霜10g 紫河车10g 猪胰15g（焙干） 柏子仁10g 炒白术10g 丹参15g 生黄芪30g 石斛15g 苍术15g 炒白术10g 葛根30g 鬼箭羽15g 炙甘草5g：14剂。共为浓缩药丸，每次6-8克，每天服三次；用中药汤剂（1剂服三天送服）。服3个月。

３、食疗：猪胰与猪肾方

猪肾1对+黑豆50g 石斛20g，佐料少许，炖服。每周3次，作为食汤，早晚外各一次。

４、注意生活调摄：一是合理膳食（“二少吃”糖甜类和脂肪类；“二多吃”纤维素和微量元素；“二适量”淀粉和优质蛋白；“二不吃”烟与酒）；每天有氧运动；心宽睡足。

2014年春告：上药丸稍作加减，服过5料，至2014年春节后，西药偶服，而中药从未间断。除了腰酸、体力不甚耐劳外，口干、夜尿、怕冷、嗜睡、神疲、纳不香、大便稀等症状未再出现，而且二年中未曾有过感冒。近期相关检查：末次尿糖（一）；血糖空腹（5.7mmo/L）；糖化（6.0%）；24小时尿蛋白定量（30mg）；血糖控制平稳，延缓糖尿病肾病的临床进程。

【临床体会】

起步用好真武汤，峻温快补

病入少阴阳虚的糖尿病，不是早中期的阴虚燥热，而是阳虚有燥，即下焦阳虚不化，津液有余；上焦津液不能上承，津液不足。口渴必因阳虚水聚，气不布津而引起，如此者，若投滋阴养血生津，阴无最则无以生化宣行；若误投苦寒清泻火之属，复伐真阳则元气更伤。景岳说“若阳虚而阴无以生，气虚而精表无以化者，使非水火并治，何益之有？”（《景岳全书》），故其治必须温阳化气布津，阳气充沛则阴津化源有自。用方则是温阳制水的真武汤和温阳化气的附子汤，峻温其阳。一般宜先用真武汤，后用附子汤，或二方合方。

细究真武汤，温阳化气以下制其水，上承其津，即《金鉴》所言“用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣……而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗弱虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳乎”。实则方中主药是附子、白术和芍药，而芍药之用，隐寓“阴中求阳”。考附子汤，阳虚必含气虚，而补阳不补其气，则补阳难继。这就是附子汤不仅附术相伍，而且附参合方，使少阴肾阳补益于辛温与甘温之中。这正是其用于糖尿病的优于真武汤之处。尤在泾说“气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气以散阴邪，人参、白术、茯苓、附子是也”。因此要急速化水驱阴霾，起手汤剂开路，用纯然辛热温阳，用真武汤或附子汤合保元汤；起效之后，附子汤或四逆加人参汤。本案即是如此投方。临床上，凡年过花甲、或糖尿病史10年以上，只要舌不红、苔不少不黄腻等阳热、阴虚、湿热等脉证，但见神疲、嗜睡、脉沉等一二少阴阳虚脉证，即应治从温补少阴，用好真武汤。

具体应注意以下四点：

（1）用好附子

能否用好温振少阴阳气，布化全身津液的真武汤，关键又在于能否用好附子。

一是配伍白术和赤芍。取配伍白术，取温阳制水与健脾制水相辅相成。配芍药取化气利水与活血利水相得益彰。此外，要配伍人参和甘草，以求辛甘化阳，方克有济。纯然辛热回阳，多会阳未回及，而水反灼损。尤其用治糖尿病时，必须参附并用，这是笔者有时易附子汤为基础的意义所在。

二是中量起步、小量维持、联合他药应用。治少阴阳虚阴盛证，不论是回阳救逆还是温阳利水，用量均在一枚（20-30），即便是通脉四逆汤也是大者一枚（25-30克）。并非动辄需数十过百克。一是因为糖尿病病至少阴阳虚，病久阳虚已久，但多非虚甚，尤其老年人，残阳难耐急补，只能顺势而温。二是糖尿病少阴阳虚多从阴虚或气阴两虚中来，容易带有津气两伤的病理基础，这种容易夹有津气或阴气不足的阳虚，与如心衰、休克或感冒直中三阴的纯然少阴阳衰阴盛，或亡阳、阳脱需如破格救心汤用大剂量附子不同，总宜中小量之间。因此，20-30克中量起步，接着就宜逐步减量，至丸剂善后之时，总在5-10克之间小量维持。如附子使用时间过长，或担心温燥有余，可用温润少阴阳气“肾四味”代用，或干脆联合使用，使温补力正向之力增强，而温燥之性减弱。

（2）关键在于尽早用

由于降糖西药的普遍使用，只要年龄过60或病成10年以上，少阴阳虚之机多已形成，因此，随着寿命的延长和降糖西药使用的增多，附子使用的机会也会随之增多。是否一定要待“脉微细、但欲寐”，或吐利厥逆已现才用？当然不是，《伤寒论》说“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”（323）。只要病久有少阴阳虚之病之机，出现脉沉，就可“但见一症便是”，尽早温补。此时用附子，更要斟酌用量，谨防少阴阳气暴虚，10克即可。

（3）关键在起手配伍纯然温热剂

血糖长期控制不佳，尤其已用多种口服降糖西药包括胰岛素，又未用过清热、养阴、益气、温阳等中医中药治疗，不可避免地会表现出少阴阴盛阳衰脉症，这时不仅要用附子辈的真武汤，而且还要配伍用纯然温热剂，形成参附、术附、芪附治疗格局，这要才以短期内改善全身阳虚阴盛症状、提高西药降糖效能的作用，并为下一步减少降糖西药的用量甚至某个时段内不用西药打下基础。因此，起手仅真武汤还不够，还需配伍如七味白术散、理中汤、保元汤等纯然温补之方，着力点固然是针对当下的阳虚脉症，但更重要的是要放缓或逆转全身阳衰势头，为下一步阴中求阳和精气血俱补，以及五脏互益奠定基础和赢得治疗时间，这才是起步用真武汤用更大意义所在。降血糖从来不是中医追求的直接目标。

当代名医桑景武说“漫云口渴多燥热，每需温阳用真武”，可谓善治渴者。但其治渴的节点在进入少阴阳虚之后的起始阶段。

（4）见好即收不可恋战

真武汤回阳有余补阳不足，驱寒有余化气不足，尤其主药之附子，辛甘大热有毒之品，不可猛用也不可久用，更不可为学术而学术地逞能炫耀“附子”之功。对于糖尿病、高血压、高脂血症之类中老年常见慢性病，附子常用，但多不能久用，驱寒之力宜“衰其大半而止”；温阳之力则“气而久，夭之由也”。