早读 | 【影像诊断】请注意，腱鞘囊肿不仅仅在腱鞘里！
相信大家都很熟悉腱鞘囊肿，这是骨科最常见的疾病，常发生于关节或腱鞘内，最常见的位置为腕部背侧（约占70%），可你知道没长在腱鞘里的腱鞘囊肿吗？没关系，下面将从影像学诊断着手重点为大家讲解这个没长在腱鞘内的腱鞘囊肿，学名骨内腱鞘囊肿，值得学习借鉴！
骨内腱鞘囊肿概述
1.命名
骨内腱鞘囊肿又称邻关节骨囊肿、关节旁骨囊肿、骨内粘液囊肿或滑膜囊肿等。
1972年WHO统一命名为骨内腱鞘囊肿，并规定其定义为邻关节软骨下的良性囊肿，为纤维组织构成的多房性病变伴广泛的粘液样变。影像学上表现为边界清晰，边缘有骨硬化带的溶骨性病变。
2.病理
其病理改变与软组织腱鞘囊肿相同，囊壁为缺乏血管组织的纤维组织或胶原纤维，散在少量纤维母细胞，囊内为不连续的扁平细胞，有时可见结缔组织黏液变性，并有纤维包膜。
3.发病机制
其发病机制尚不清楚，文献提到的可能原因有：
邻近软组织腱鞘囊肿或骨膜腱鞘囊肿向骨内侵蚀穿透而成；
骨内成纤维细胞化生、增殖并分泌粘液，压迫骨质所形成；
骨表面机械性应激反应、局部应力作用和反复轻微损伤引起骨内血液循环障碍而发生粘液变性；
与外伤骨折有关，滑膜通过外伤性缺损的关节软骨疝入骨内形成囊肿。
相关分型
1968年Salzer分为：
Ⅰ型 紧贴附于骨或侵蚀骨皮质；
Ⅱ 型 发生于骨内。
1974年古贺三郎根据病变发生在骨内外和骨皮质的关系分为3型：
Ⅰ 型为紧贴于骨皮质；
Ⅱ 型为 Ⅰ 型穿透骨皮质并入骨内；
Ⅲ 型为发生于骨内。
并将Ⅰ、Ⅱ型称为骨膜下腱鞘囊肿，将Ⅲ型称为骨内腱鞘囊肿。
1979年Schajowicz等统称为骨内腱鞘囊肿，根据囊腔是否与关节腔相通而将其分为：
特发型（与关节腔不相通，相当于古贺Ⅲ ）；
穿透型（与关节腔相通，相当于古贺Ⅱ型）。
穿透型：骨外腱鞘囊肿穿透至骨内，在骨内形成囊肿，常伴有软组织腱鞘囊肿形成。
特发型：病变仅见于骨内，无临近软组织腱鞘囊肿形成。
目前临床报道多采取Schajawicz分型或古贺分型。
临床特点
骨内腱鞘囊肿几乎发生于30岁以上中高龄者。男性多见，和发生于软组织的腱鞘囊肿以女性多见有所差异。
症状：主要表现为关节肿胀或钝痛，活动后加重 ，多于X线检查发现。
部位：胫骨内髁或胫骨远端内踝及手腕、尺骨。病灶常发生于骨端关节面下。
经典影像表现
1.X线
X线显示病灶通常临近关节面，多位于骨端的一侧。表现为圆形或卵圆形透亮区，多偏心性发病，直径1-5cm，边界清楚，骨皮质可有小的裂隙或缺失，周边环绕硬化缘，囊壁可有骨嵴和斑状硬化。
病灶无骨膜反应及软组织肿块，关节间隙无明显改变，关节无明显退变性改变。
2.CT
CT值自-700~50HU，病灶显示为圆形、类圆形低密度区，内缘光整锐利，外缘有厚薄不一的高密度硬化环围绕，毫米至厘米，可有粗细不均的条状骨性间隔。
骨皮质可见中断，无骨膜反应及软组织团块。病灶内多为软组织密度，但一旦发现气体密度，是本病的特征。病灶内亦可为液、气或软组织混合密度，并可显示液气平面或液液平面。
增强扫描无强化。通过CT重建可以显示病变与关节腔的关系。
骨内腱鞘囊肿，CT平扫显示骨内腱鞘囊肿 呈圆形（A）或卵圆形（B），单房（A）或多房（B），单发（A.B）或多发（D）或双侧对称性（C），边缘硬化（B向上箭头），周围无软组织肿块及骨膜反应。
骨内腱鞘囊肿，CT三维重建显示骨内腱鞘囊肿邻近关节面处骨皮质中断，病灶与关节腔相通（A向上箭头，B向左箭头，C向下箭头）
3.MRI表现
病灶为圆形、类圆形异常信号囊腔，多有厚薄不一的骨皮质样长Tl、短T2信号边缘。囊腔内因所含成分不同，可呈长Tl、长T2水样信号；长Tl、短T2纤维组织信号；长Tl、短T2气体信号或混合存在。少数病人囊腔借小裂隙与关节腔相通。
胫骨远端偏外侧可见类圆形单囊状骨质破坏
边缘清楚，有完整、薄层硬化边，关节面光整。
病灶呈长T1长T2信号，边缘呈长T1短T2骨皮质样信号
胫骨近端病灶与关节腔相通，边缘有硬化边
a.胫骨平台关节下偏心骨内腱鞘囊肿。
b.T2WI横断位显示不均匀骨内腱鞘囊肿扩展进入软组织内。
c.矢状位T2WI显示骨内腱鞘囊肿周围与软组织内一个大的分叶腱鞘囊肿相通。
总结：
①病变邻近关节，位于长骨末端关节软骨下，呈偏心、圆形或椭圆形溶骨区；
②溶骨区有轻度膨胀，邻近骨皮质变薄，其中可见粗细不均的条状间隔；
③囊腔周围有轻度硬化改变；
④有的病例可见有小裂隙与关节间隙相通。
鉴别诊断
1.骨关节病性假囊肿
多见于中老年患者，病变发生在髋、膝等关节的持重部位，常伴有关节间隙狭窄。关节面骨质增生等退行性骨关节病征象。有些患者骨内腱鞘囊肿可以诱发骨关节炎或伴发骨囊肿，在两者同时存在的情况下，鉴别较困难。
骨关节炎囊性变所形成的囊肿与骨内腱鞘囊肿的病理学表现相同，且骨内腱鞘囊肿可引起骨关节炎，因此鉴别较为困难。
若病变部位仅一个囊肿且关节炎较轻，考虑为骨内腱鞘囊肿；若病变部位有多个囊肿，对侧部位亦有囊肿性病变，则考虑为骨关节炎囊性变；若已有严重骨关节炎则鉴别无意义。
股骨远端的骨内腱鞘囊肿，中等程度退行性骨关节病，累及关节间隙。
b.T1WI像相对于肌肉呈稍低信号，破坏关节骨皮质，并向后方软组织扩展。
c.增强T1WI边缘强化。
d.病变边缘可见硬化边，破坏关节骨皮质，向后方软组织扩展。
2.骨囊肿
发病年龄低、病变范围大、囊内密度更低，膨胀及骨皮质变薄明显、无明确硬化边缘。MRI有助于鉴别，骨囊肿在T2WI上为明显高信号。诊断有赖于手术和病理，骨囊肿内容物为清亮液体，没有囊壁。
儿童及少年多见，好发于长骨骺端。无明显症状，或有轻微疼痛和压痛，病理性骨折可为最早症状。长骨干骺端椭圆形透明阴影，病变局限，与正常骨质间有明显界线，骨皮质膨胀变薄。
3.股骨头缺血坏死的囊变
多位于承重区关节面边缘或远离承重区关节面的股骨头内，几乎均伴有其它部位的高密度硬化和条带状软组织低密度区。MRI多有线样征，不难鉴别。
4.色素沉着绒毛结节性滑膜炎
好发于膝关节，以滑膜增生为主，侵犯到骨内时，可形成关节面下囊变，但此病以关节滑膜增生为主，所以其影像表现以关节肿胀为主，平片可见到关节内分叶状肿块，CT和MRI能更清楚显示滑膜增生的范围，尤其MRI能显示含铁血黄素沉着，在T1加权像和T2加权像呈低信号，是特征表现，而病变侵犯到骨内时常发生在病变晚期。
5.动脉瘤样骨囊肿
偏心气球样膨胀性生长、呈蜂窝状，因囊内液体含大量血性成分，故呈较高密度。MRI检查可出现出血信号，也呈液-液平面。但CT增强强化明显。
动脉瘤样骨囊肿
a.耻骨上支近耻骨联合处。
b.CT显示病灶内小气囊(骨内气囊)
a.肱骨远端病变，边界清楚。
b.压脂像病灶大部分呈高信号，其内可见液液平面。
6.骨巨细胞瘤
多见于长骨干骺端骨关节面下，X线片呈偏心性、膨胀性、泡沫状改变。周围骨质无硬化，骨膜反应增多，且不与关节腔相通。
7.成软骨细胞瘤
多见于青少年，病灶边界常不光滑。硬化边较厚，近半数病例可见钙化。
8.成骨细胞瘤
多见于青少年，常明显膨胀，缺乏硬化边。
9.局限性骨脓肿
临床有感染症状，硬化边较宽且不规则，常伴骨膜反应，病灶内多见液化坏死，CT值较低。
10.骨纤维异样增殖症(单骨型)
形成“假囊肿”大而广泛，因含骨纤维组织成骨不全的骨小梁致囊腔透亮度较低，多呈磨砂玻璃样改变，若发生于股骨，常可见弯曲畸形。
本病最后的确诊依赖手术和病理检查，但术前的影像检查非常重要，可提示诊断。
术者可在手术时注意，先在病灶处钻一个小口。用小勺轻轻刮出内容物，常为黄色胶冻样物，并有1个完整的壁，这是与骨囊肿相鉴别的关键。如果手术时不加以注意，钻孔过大，可破坏囊肿的完整性，取材不当，病理切片就很难得出诊断，这也是造成该病发病率低的原因之一。
小 结：
骨内腱鞘囊肿是一种少见的疾病；
影像学特征为：
-邻近关节面的圆形或不规则的单发或多发性骨质缺损，有间隔，边缘硬化，境界清晰；
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