可治性罕见病—视神经脊髓炎
一、疾病描述
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)，既往又称Devic病，是一种由水通道蛋白4抗体介导的中枢神经系统自身免疫性炎性脱髓鞘病[1]。以反复发作的视神经炎和长节段脊髓炎为特征，好发于青壮年，女性多见。本病常导致失明、截瘫等严重的、快速进展的神经功能残疾。在包括中国在内的亚洲地区，该病患病率明显高于欧美。该病是中国中枢神经系统脱髓鞘疾病的最常见类型，患病人数远多于多发性硬化，是我国青壮年致残的重要原因之一，亟须引起重视。
既往认为，NMO是MS的一种亚型，并曾被称作为视神经脊髓型MS。目前，NMO已公认为是一种不同于MS的独立的疾病单元。
二、临床特征
NMO好发于青壮年，但发病年龄跨度大，<15岁或>75岁发病者均有报道。女性患病多见。急性或亚急性起病。按病程可分为复发型（占80%～90%）或单相型。急性严重的横贯性脊髓炎和双侧同时或相继出现的视神经炎是本病特征性的临床表现。主要表现有：①视神经炎：表现为急性或亚急性起病的单跟或双眼视力减退或缺失。受累眼球活动时可出现疼痛，痛后1～2天开始出现视物
模糊，并在1周内进行性加重；恢复期可有视乳头苍白、萎缩。②急性脊髓炎：急性或亚急性起病的横贯性脊髓炎或上升性脊髓炎。累及颈段和胸段最为多见。病损以下相应的躯体感觉、躯体运动和自主神经功能障碍。③脑干症状：反复恶心呕吐、顽固性呃逆（极后区综合征）是最具有特征性的NMO的脑干症状，也可以为NMO的首发症状。
三、诊断
目前，《2006版的Wingerchuk NMO诊断标准》[2]沿用时间最长。诊断NMO需要符合视神经炎和急性脊髓炎两个必要条件，还要满足以下3条支持标准中的至少2条：脊髓MRI扫描病灶延伸达3个或以上椎体节段；头颅MRI扫描病灶不符合MS标准；AQP4-IgG抗体阳性。
四、鉴别诊断
1．复发缓解型多发性硬化(RRAIS)
RRMS颅内病灶的特征与分布位置均与NMO不同，脊髓病灶为短节段，CSF OB及IgG-index异常率高，合并其他自身抗体者较少，AQP4抗体血清学阴性。
2．抗少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体相关的中枢脱髓鞘疾病
起病年龄较NMO小，男性多见，合并视神经炎比例更高（约90%），影响脊髓者较NMO少，激素治疗后视力可迅速好转，血清MOG抗体检测阳性。
3．其他疾病
此外，NMO还需要与特发性视神经炎或脊髓炎、亚急性联合变性、Wernicke脑病、脊髓硬脊膜动静脉瘘、脊髓肿瘤和脊髓血管病等相鉴别[3]。
五、治疗
急性发作期的治疗有：①糖皮质激素：是NMO急性发作的首选治疗措施。IVMP（静脉滴注甲泼尼龙）500mg/d或1000mg/d连用3～5天；之后每3～5天减半，或继之以口服泼尼松缓慢减量的方案。激素减量过快容易导致病情的反复，特别是减到口服泼尼松30mg/d及以下时更要注意缓慢减量。同样，激素治疗不能预防之后的疾病复发。部分患者对激素依赖明显，需长期小剂量口服维持。②血浆交换( plasma exchange，PE)：对激素洽疗反应不好的患者，PE可以作为备选措施。血浆交换量通常为每次50ml/kg体重，进行3～5次。③大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对激素治疗反应不好者，或病情危重者，可联合使用免疫球蛋白静脉滴注(intravenous immunoglobuline，IVIG)：IVIG的剂量为0.4 g/(kg·d)，连用5天。
缓解期一线治疗为硫唑嘌呤口服或间断性静脉输注利妥昔单抗(rituximab)。硫唑嘌呤2～3 mg/(kg·d)单用或联合口服小剂量泼尼松治疗NMO，有效超过18个月。用药期间需要定期检测血常规和肝功能。有条件时可在用药前检测与硫唑嘌呤代谢相关的T1，MT基因。利妥昔单抗的单次使用剂量一般为375mg/m2体表面积，使用间隔时间没有明确规定，可以定期监测外周血B细胞亚群决定再次治疗的时机。缓解期二线治疗可选择的有：吗替麦考酚酯，米托蒽醌和甲氨蝶呤。缓解期三线治疗可选用托珠单抗(tocilizumab)或多药联合治疗。对于儿童或对上述免疫抑制剂及单抗存在禁忌证的患者，可以使用间歇性静脉输注免疫球蛋白作为缓解期治疗的替代[4]。
对症治疗：疼痛及痛性痉挛可用卡马西平、加巴喷丁、阿米替林、度洛西T等；抑郁者可使用氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗；疲乏感明显者可用金刚烷胺；尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪等；尿潴留应导尿，便秘可用缓泻药，重者可灌肠；下肢痉挛者可用巴氯芬口服，也可注射肉毒毒素
A。平时应鼓励患者活动，接受康复训练[5]。
六、典型病例
患者，女，13岁，来自江苏省盐城市。因“双下肢无力7个月，双眼视力下降2个月”就诊。患者7个月前无明确诱因下出现双下肢无力，行走困难，症状于2周进展到高峰，无法行走，需坐轮椅，双上肢亦出现无力症状，无法端碗，伴大小便困难。查脊髓MRI扫描示颈髓长节段异常信号，诊断为急性脊髓炎，并予激素、免疫球蛋白冲击治疗，之后四肢肌力逐渐好转（见图1、图2）。2月前患者再次出现眼球转痛，继而双眼视力于一周内下降至仅可见手动，视神经MRI扫描示双侧视神经长节段强化灶。再次予激素冲击治疗，视力有恢复，为求进一步诊治收住我科。体检：身高155cm．体重65kg，BP100/70 mmHg。神清，检查合作。心律齐，HR 88次／分。双眼视力0.2，抬头肌力4度，双上肢近端肌力4度，远端5度减，双下肢近端远端肌力4度。双侧膝反射活跃，双侧巴氏征阳性。胸4以下针刺党，振动觉减退。实验室检查血清AQP4抗体1:320阳性，余血液常规，肝肾功能，及其他自身免疫抗体均正常。
患者有脊髓炎和视神经炎发作，血清AQP4抗体阳性，NMO诊断明确。人院后予以康复训练，并予以利妥昔单抗静脉输注，以减少今后复发的风险。患者目前可以在搀扶下行走约20m。出院时嘱其定期检查外周血B细胞亚群比例，择期重复利妥昔单抗治疗。