小儿腹股沟疝腹腔镜微创治疗
一、小儿腹股沟疝发生的病因（机制）
小儿腹股沟疝，主要是由于腹膜所形成的睾丸鞘状突于出生后未闭锁或闭锁不全，腹腔内容物或腹膜滑液疝入鞘状突内而形成的，男孩较女孩更易患病，右侧较左侧发病率高。
也有学者认为：腹股沟疝和鞘膜积液（女性子宫圆韧带囊肿或UNCK管囊肿）是一个病，病因都是鞘状突未闭，它们的治疗原则是一样的。
图1 睾丸下降过程以及鞘状突与鞘膜积液和疝的发生
二、临床表现
作为家长如何判断宝宝是否有疝气？疝气的典型表现是患儿活动或哭闹时下腹部与大腿根部交界的腹股沟有肿块突出，有的肿块甚至可以进入阴囊（如下图），用力或屏气时肿块突出更加明显，而平卧时多可自行消失。患儿在哭闹严重时或进行剧烈的运动后会出现疝囊嵌顿的情况。临床上如不能对此情况进行及时、有效的处理，会导致患儿的肠管坏死或使男性患儿的同侧睾丸受到损伤，可严重威胁患儿的生命安全。
图2 典型疝的表现
三、小儿腹股沟疝手术的原理和要点
小儿腹股沟疝主要是在先天解剖因素和后天外力因素共同作用下发病的。先天解剖因素包括鞘状突未闭、腹股沟管短且直、存在腹横筋膜的先天缺损，后天外力因素主要是腹压增高、运动损伤。小儿腹股沟疝手术是针对先天解剖缺陷进行设计的，在教科书里表述为“内环口高位结扎术”，充分体现了小儿腹股沟疝手术的具体要点，即需要对“内环口”进行操作，而且要施行“高位结扎”。
对内环口进行操作这个要点是显而易见的，因为内环口是腹股的管的内口，也是斜疝内容物由腹腔向外突出的起始部，在疝的起始部关闭缺损是最基本的要求，否则在内环口远端任何位置进行关闭只能称作缩小疝囊，术后仍会复发。
小儿斜疝的精髓就在于高位结扎这个要点。可以从两个方面进行理解：其一、根据小儿腹股沟管短且直的解剖特点，治疗小儿斜疝需要恢复腹股的管的长度和斜度，因此将内环口结扎点尽量向外侧和上方延伸，可以在关闭内环口后恢复足够的腹股沟管长度和斜度来对抗和缓冲相对较高的腹腔压力；其二、小儿可能存在腹横筋膜的先天缺损，单纯缝合关闭菲薄的腹膜组织并不能达到理想的抗压强度，尤其是在巨大斜疝患儿中，内环口平面及远端腹横筋膜变薄、缺损，只有在内环口近端以上平面，才可能利用确切存在的腹横筋膜完成缺损关闭，以产生足修的抗压强度。
（二）手术禁忌证
1.患有严重心、肝、肺、肾等重要器官疾病或营养不良者暂不宜手术。
2.患急性传染病者，病愈后根据疾病种类及恢复情况考虑择期手术。
3.脐部或腹股沟区皮肤有感染灶者暂不易择期手术。
4.有出血性疾病在出血倾向未纠正前不考虑施行手术。
5.小儿处于生长发育期，不易应用补片修补，以免压迫或刺激精索血管影响睾丸发育。
（一）（分为双孔法、单孔法）基本手术步骤：
脐内下缘做 5 mm 切口，穿刺建立 CO2 气腹，置入5mm腹腔镜常规探查腹腔，找到内环口，于内环体表投影处做 1-2 mm 切口。专用穿刺针带 普理灵线插入内环腹膜外，线一端留在体外，在腹膜外内环口内潜行半周腹膜，穿入腹腔，线端留在腹腔内，放松线取针。同一切口同法缝内环口外半周腹膜，穿破腹膜并夹住内侧线端，拉紧外侧线将内侧线由内环外半周带出体外，完成内环口荷包缝扎，将阴囊内积气挤入腹腔后收紧缝线体外打结。如为双侧，同法处理另一侧。
图3 疝囊高位结扎基本步骤
（二）手术操作中的关键点和技巧
1.进针点的定位
腹腔镜内环口高位结扎术需要定位内环口体表投影作为进针点，根据高位结扎的手术原理，进针点需尽量往外侧及上方延伸，以期结扎关闭内环口后尽量恢复腹股沟管的长度和斜度。若将内环口看作一个圆周，有学者建议选择内环口的外切缘作为进针点(图-4)，选择此处作为进针点，比起选择内环口内切缘或中轴线作为进针点，可在关闭内环口后延长腹股沟管的长度，这对于短且直的小儿腹股沟管的改善是相当可观的。
图4 进针点的定位
2.带线针跨越输精管和精索血管的技巧
有学者总结了如下一些实用性较强的技巧，对于内环口内半周腹膜比较平滑、输精管与腹膜间隙疏松者，可直接沿输精管上方间隙进针穿过。而在输精管骑跨骼外动、静脉的地方，这两条粗大血管与输精管之间往往存在一个桥拱式的间隙，可以利用这个间隙作为带线针的突破点（图-5）。另外，必要时助手可向下牵拉同侧睾丸，使输精管保持张力并相对固定，让术者更容易穿越输精管与腹膜的间隙。
对于腹膜皱褶较多，输精管与腹膜间隙较紧密者，运用先经输精管下方、在经输精管上方2次穿行通过的分离方式，也可有效提高穿越的成功率，即带线针先在输精管下方潜行进针并游离腹膜前间隙至精索血管外侧，缓慢退针，在经输精管上方、垂直于输精管用针尖分离腹膜与输精管的粘连，最终经输精管上方穿过。究其原因，当输精管深面仍固定于腹膜后时，带线针在输精管上方推进较容易使腹膜产生滑动、卷曲，无法有效分离出输精管与腹膜的间隙，甚至会刺破腹膜，而先分离输精管与腹膜后的粘连，使输精管与腹膜可以在带线针推进中同时伸展而不产生相对滑动，更有利于分离出二者的间隙。
图5 输精管跨越髂血管处形成拱桥式间隙
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