9月28日
编者按：胃食管反流病是普通内科门诊常见病多发病，黄师常用半夏厚朴汤、半夏泻心汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等方予以治疗，疗效满意。小编亦曾遇到一例此病患者，初予半夏泻心汤，但复诊饱胀感虽减轻但反流烧心未有明显变化，再细观其舌像，舌质淡黯比较明显，遂加吴茱萸，即予半夏泻心汤合吴茱萸汤之意，后患者反馈加吴茱萸后，服药一两剂，反酸就已基本消失。
本次专题引用的经方医学论坛的数个案例，有使用常规用方加减或合用四逆散的，有使用非常规用方温经汤的，但在小编看来，也不难理解，温经汤也可被视为吴茱萸汤的加减方。如果你对此病有一定认识或经验，可以试着完成考考你环节，如果诊疗水平还能更高的话，敬请继续挑战病例探讨环节。
胃食管反流的典型症状
食物反流 酸反流
胸骨后烧灼痛
胸骨后疼痛
第一例，半夏泻心汤合四逆散治食道反流，很经典。也适用于因胆囊切除引起的类似症状。干姜的意义很大，它让半夏泻心汤成为处理“寒热错杂”，或者“上热下寒”的一个典型方子，而且剂量很大，是和大柴胡汤相区别的一个要点。第三例所谓头晕是血压降低的说法参考一下即可，并不确切，我不觉得中医这么需要西医知识。
另，前两例都有反胃，和“烧心”算一个类型。而第三例却没有烧心乃至反胃。 |
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最后那个败案，方证辨识不准，现代医理解释搞反了。
后来问了个学过汉方，比较中西医结合的同学，他分析了一下，觉得可能是患者原先有高血压，服用四逆散之后血压一下掉下来，导致身体还没有适应，于是产生了头晕。
[四逆散]中枳壳有显著的升压抗休克作用，白芍也能升高舒张压，患者头晕可能是血压升高导致的。
记得黄师讲过，四逆散证的年轻人低血压的比较多，《黄煌经方使用手册》{四逆散}【适用疾病】包括低血压。
流行性出血热的“低血压休克期”有用[四逆散]的报道。
也是胃胀。体格挺壮实，匀称，不肥不瘦。双侧脉弦有力。腹诊剑突下有压痛感，腹力很足。舌苔黄腻，水湿。自诉饭后容易打嗝，口苦，心烦。 从表情上看，眉毛不是很舒展。正好前面有现成的案例，于是想也没想就上了半夏泻心汤合方四逆散，剂量也跟前面一样。
从这些症状和舌脉、腹诊来看，没有一点虚象，不属于“半夏泻心汤证”：
一、“半夏泻心汤证”的“心下痞”，既有“湿热痞”又有“虚寒痞”，所以寒热、清补的药一起使用，人参干姜半夏主虚寒痞、黄芩黄连主湿热痞。
二、“半夏泻心汤证”的“心下痞”，按上去抵抗感不强。黄师等编著的《经方一百首》中[半夏泻心汤]的方证是：
1．上腹部满闷不适，有轻度胀痛，但按之无抵抗感，可伴有恶心、呕吐、腹泻、肠鸣等胃肠道症状。
2．烦躁、内热感、多梦、失眠。
3．舌苔薄腻，或黄腻，或黄白相兼。
三、[黄芪建中汤]中有“腹满者去枣加茯苓”的加减法，患者本来就是痞满实证，再将甜腻温补的参、草、枣、姜一起上，胃中湿热加重，血压升高，从而引起头晕。
《金匮要略》{腹满寒疝宿食病脉证治第十}：
病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
此患者舌黄口苦、腹力很足、脉弦有力，属实证热证，而非虚实寒热夹杂之证，符合[大柴胡汤]的应用指征。
同时患者胃胀心烦、眉头不舒，烦满的症状比较突出，又符合[栀子厚朴汤]的方证。
所以我觉得此案宜考虑[大柴胡汤]合[栀子厚朴汤]。
感谢老师分享详细的验案败案及心得体会，学习了。
以上个人浅见，仅为探讨。
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| 楼主能不断带给我们惊喜，该案提示反流性胃炎患者，先需要考虑半夏泻心汤治疗胃炎，再才是考虑大柴朴汤或者解郁汤治疗腹满、反流。 |
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现代药理的动物实验研究中，离体器官实验的结果不太可靠，有时和活体实验的作用正好相反。
“白芍总苷升高舒张压”是“兔在体实验”发现的，我觉得汤药用白芍人体也会有同样的反应，因为这种生理现象也符合中医的药理，可以得到合理的解释：
白芍有“柔肝养血、敛阴和营”的功效，人体的阴液增加了、营血充足了，血容量自然会变大，舒张压也就升高了。
冠状动脉是在心脏舒张期灌注的，所以提高舒张压有利于心脏供血，临床上运用参芍口服液（主要成分白芍、人参、甜叶菊）治疗冠心病心绞痛显著疗效。
而枳实（枳壳）含有“N-甲基酪胺、对羟福林、去甲肾上腺素”，有显著的强心、升压作用，是临床上治疗心衰、休克、内脏下垂的要药、常用药。
新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》：
枳实注射液静脉注射能增加冠脉、脑、肾血流量，降低脑、肾血管阻力，枳实煎剂及枳壳的乙醇提取液给麻醉犬、兔静脉注射有明显的升高血压作用。
以枳实通降汤（枳实、代赭石、蒲公英、白术、党参等）加减，每日1剂，治疗胆汁返流性胃炎，总有效率97．62％（中西医结合杂志，1991，10：637）。
枳实理中汤加味（枳实、白术、党参、干姜、甘草等）水煎服，治疗胃下垂40例，总有效率为90％（吉林中医药2000，4：25）。
枳实30g，葶苈子30～50g，大枣15枚，水煎每日1剂，治疗心力衰竭50例次，总有效率为96％（中医杂志，1989，2：50）。
另有用枳实为主治疗功能性消化不良、冠心病心绞痛，以枳实注射液治疗多种原因引起的休克等。
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| 半夏泻心汤 是个寒热错杂， 条文是这个 呕而肠鸣，心下痞 这个心下痞是个虚痞 按之一般不痛，腹诊上可以与这个大柴胡区别，另外半夏泻心汤 还有一种认识就是这个脾虚加湿热 您可能看到了 口苦 舌黄腻 胃胀等 湿热有了 但是呢没有脾虚 |
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