MRI诊断粟粒性脑结核1例
脑结核临床较少见，由于缺乏特异性的临床表现，易误诊，近年来由于结核杆菌基因突变、抗痨药物研制相对滞后等原因，结核病发病率有升高趋势。我院收治粟粒性脑结核患者1例，现报道如下。
患者，男，55岁。因无明显诱因下出现头痛，以前额部为主，呈持续性胀痛，可忍受，并伴有认知功能减退，口齿不清，步态不稳。体温：37.1℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/85mm Hg。
体格检查：双侧瞳孔对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，定向力尚可，言语欠流利。锁骨上未及明显肿大淋巴结，双肺呼吸音尚可，未及干湿罗音。四肢肌张力正常，肌力V级，未引出病理征。实验室检查：血白细胞计数8.5×109/L，中性粒细胞81.65%，C反应蛋白10.9mg/L，血沉22mm/h。结核抗体示结核分枝杆菌抗体弱阳性。混合淋巴细胞培养：有反应性，结核感染T细胞检测：有反应性。脑脊液检查：脑脊液无色，透明，白细胞9.0个/μL，墨汁染色阴性，革兰氏染色阴性，潘氏试验阳性，葡萄糖4.09mmol/L，氯化物122.0mmol/L，微量蛋白866.4mg/L。脑脊液检查及痰涂片均未找到结核杆菌。血清肿瘤指标及甲状腺功能均正常。心电图示窦性心律，B超：肝胆胰脾及双肾正常。
颅脑MRI扫描：T1WI、T2WI(图1a~b，封二)序列见多发大小不等的长T1、长T2信号灶，边界欠清；FLAIR序列(图1c，封二)呈高信号，DWI序列(图1d，封二)呈稍高信号，增强扫描(图2a，封二)可见多发大小接近的小结节灶，明显强化。
影像诊断：(1)粟粒性脑结核可能大；(2)转移瘤待排。患者到上级医院行PET-CT：颅脑、肺多发病灶，考虑结核。经异烟肼针剂、利福平针剂、乙胺丁醇片和吡嗪酰胺片抗结核及激素治疗后，复查MRI增强(图2b，封二)示，病灶较前明显减少，但双侧额叶及左侧基底节区部分病灶有所增大，呈明显环状强化。
脑结核由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染，感染途径可分为淋巴播散和血行播散，大部分病例均由结核杆菌血行播散致颅内而发病，引起结核性脑膜炎、结核瘤、结核性脓肿、脑粟粒结节等改变，晚期出现钙化，这几种改变可单独出现或两、三种并存。
粟粒性脑结核是颅内特殊类型结核瘤的一种，好发于儿童、青少年或年老体弱、抵抗力下降者，起病较隐匿，是脑内结核分枝杆菌感染早期阶段的特殊形式，表现为广泛分布于脑实质内的多发粟粒样小结核瘤，如针尖，直径约1~2mm，其分布均匀，大小趋向一致，影像表现相仿，多伴其他部位原发结核或肺结核。粟粒性脑结核发病机制类似于急性粟粒性肺结核，为大量结核杆菌经血行播散到脑组织中形成多发细小结核性肉芽肿。
粟粒性脑结核的影像学诊断主要依靠MRI，其信号特点与病理密切相关，邢增宝等根据结节的大小、形态、分布强化方式和灶周水肿程度不同，将其分为急性期和亚急性期。
急性期以炎性渗出为主，胶原纤维含量少，形成较小的不成熟结核结节，MR征象相对单一，平扫表现为脑内广泛弥漫分布大小不等长T1长T2信号水肿灶，结核结节较难分辨，增强扫描可见分布均匀、大小接近、明显均匀强化的小结节位于水肿中心，病灶分布幕上较幕下多，脑底池和室管膜强化及脑积水比较少见。
亚急性期以增生为主，病灶分布不均，大小不等、信号不同，可伴有其他继发改变，MRI表现复杂，T1WI多为等或稍长信号，T2WI可为“靶征”小结节——靶心为类脂质干酪样坏死，呈短或等T2信号，周边炎性肉芽组织为长T1长T2信号，最外层是胶原纤维组织，增强扫描呈环形强化。
粟粒性脑结核需与弥漫小结节状脑转移瘤、脑囊虫病、血吸虫性肉芽肿等鉴别。脑转移瘤除结合原发肿瘤病史外，病灶以灰白质交界区分布更为密集，T2WI为稍高信号，增强扫描后强化的结节大小、形态多不一致，水肿形态亦不规则，可位于病灶的周围或中心。
脑囊虫的囊壁薄而光整，如观察到偏心性囊虫头节有诊断意义。血吸虫性肉芽肿T1WI呈稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，多个聚集成团，增强扫描后结节状明显强化，且强化持续时间较长，结合患者疫区生活史和血清免疫学检查等不难做出诊断。早期粟粒性脑结核如及时诊断、治疗，则能完全治愈，不留任何后遗症；如延误诊断及治疗则可能导致癫痫、意识丧失、脑梗死等严重后果。
总之，粟粒性脑结核MR表现具有一定特征性，尤其是增强检查能清晰显示脑内粟粒性结核灶，为临床诊断和疗效观察提供可靠的依据。
图1 ：颅脑MRI平扫。图1a~b：T1WI、T2WI序列；见颅内多发大小不等的长T1、长T2信号灶，边界欠清；图1c：FLAIR序列呈高信号；图1d：DWI序列呈稍高信号。
图2 ：颅脑MRI增强扫描。图2a：MRI增强扫描示多发明显强化小结节灶；图2b：抗结核治疗后MRI增强复查示结节灶较前明显减少，但部分病灶增大，呈明显环状强化。