青少年颅内远端动脉瘤二例报告

青少年是指年龄为15-18岁的一类特殊人群，其颅内动脉瘤发病率低。颅内远端动脉瘤主要是指远离Willis环、颈内动脉和椎-基底动脉主干、大脑中动脉主干，而位于动脉远端的一类动脉瘤，发病率占颅内动脉瘤的2％-5.5％。其中，青少年颅内动脉瘤不在Willis环，且位于颅内动脉远端者极为罕见，国内外鲜有相关文献报道，偶见个案报道，故其确切发病率尚未见相关报道。2013年1月至2014年1月赣州市人民医院神经外科收治2例青少年颅内远端动脉瘤患者，现将诊治体会报道如下。

病例报告

例1  男，18岁，以“突发头痛伴恶心、呕吐2d”为主诉入院。查体：入院时神志清楚，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为15分，Hunt-Hess分级I级，四肢肌力均为V级。行头颅CT检查提示右侧额颞叶出血(图1)：CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)结果均提示右侧大脑中动脉M1段动脉瘤。入院后急诊开颅，取右侧翼点入路，术中可见梭形膨大动脉瘤，约10mm×15mm×10mm大小；载瘤动脉为大脑中动脉眶额动脉分支，而与大脑中动脉主干无关。孤立动脉瘤两端后切除动脉瘤。出院时患者神志清楚，四肢肌力均为V级。术后3个月复查CTA、术后6个月复查DSA均提示动脉瘤消失无复发。

例2  女，16岁，以“突发头痛伴左侧肢体无力10h”为主诉入院。查体：入院时神志清楚，GCS评分为15分，左侧上下肢肌力均为0级，右侧上下肢肌力均为V级。头颅CT检查见右侧顶叶出血并破入脑室。CTA检查见右侧顶叶一异常小静脉，不除外血管畸形可能。DSA检查显示右侧胼缘动脉分支有一直径约2mm的动脉瘤，瘤颈显示欠清，载瘤动脉纤细。手术采用纵裂入路开颅，于血肿腔前缘右侧胼缘动脉分支处见一2.0mm×2.5mm×2.0mm大小的囊状动脉瘤，血管远端与血肿缠绕并局部闭塞，于动脉瘤近端烧灼载瘤血管并切除动脉瘤。术后早期行肢体康复锻炼，出院时神志清楚，左上肢肌力IV级，左下肢V级，浅感觉减退。术后13个月复查DSA提示动脉瘤消失无复发。

讨论

青少年为介于儿童与成年人的一类特殊人群，国外常将青少年与儿童归类为未成年人。Krishna等报道，0-18岁的颅内动脉瘤患者的发病率为0.5％-4.6％，且男性多于女性。梁建涛等报道，青少年颅内动脉瘤占同期颅内动脉瘤的0.9％，多发于大脑中动脉，其中巨大型、外伤性、多发性、梭形动脉瘤比例较高。青少年颅内动脉瘤的发病原因包括感染、创伤、主动脉狭窄、镰状细胞性贫血症等。赣州市人民医院神经外科2013年1月至2014年1月共收治168例颅内动脉瘤患者，其中仅2例为青少年颅内动脉瘤患者，所占比例为1.2％，且均位于动脉远端。颅内远端动脉瘤多与感染、创伤、遗传、烟雾病、血管发育异常等因素有关，其形态多为梭形，常位于后循环。手术方式包括开颅夹闭和血管内栓塞。本组病例无外伤、感染、先天性心脏病等病史。例1为梭形动脉瘤，例2为囊状动脉瘤。

本组2例患者均以突发头痛起病，CT检查发现颅内血肿后收治入院。2例患者的CT影像上蛛网膜下腔出血均不明显，考虑与动脉瘤瘤体位于动脉远端而非脑池内有关。结合患者年龄，考虑颅内血管畸形破裂或烟雾病出血可能性大。通过CTA检查可初步判断出血的原因，除外明显的血管畸形，但对颅内远端动脉瘤的瘤颈、载瘤动脉的判断相对困难，并且无法明确其血流动力学、引流静脉等，故术前需行DSA确诊。本组2例均行DSA检查明确诊断。

本研究中，2例患者的动脉瘤均位于颅内动脉远端，而非Willis环周围或颈内动脉、椎-基底动脉主干，动脉瘤周边并无恒定的解剖标志，故术前定位尤为重要。例1的CTA检查结果显示动脉瘤瘤体较大，呈类圆形，位于血肿的后外方、侧裂深部约1cm处，大脑中动脉M1段移位。例2的DSA检查显示动脉瘤瘤体位于旁中央动脉走形后方约1cm处，DSA静脉期显示瘤体相应的脑皮质有1条较粗大的桥静脉引流，术者可通过该桥静脉准确判断动脉瘤瘤体的纵向位置，从而减少了术中对脑组织的干扰和牵拉。此外，冠状缝、胼胝体、中央沟等相对恒定的解剖标志也有助于动脉瘤的术中定位-术中神经导航能精确地判断血肿和动脉瘤的位置。另外，脑脊液的释放和血肿的清除可造成动脉瘤位置的漂移。武琛等报道通过术中磁共振导航技术、磁共振血管成像血管重建可以准确定位动脉瘤，从而有效解决术中的“漂移问题”，还可判断载瘤动脉的通畅情况。术中荧光造影有利于判断载瘤动脉的情况、瘤颈有无残留以及远端血管的显影情况。颅内远端动脉瘤的手术难点在于定位动脉瘤，术前仔细阅片以及术中应用导航等先进技术有助于提高手术的安全性和改善患者预后。一旦显露载瘤血管和动脉瘤，颅内远端动脉瘤在治疗上与其他部位的动脉瘤并无明显差异，其方法包括手术夹闭、包裹后夹闭、孤立、血管吻合等。本组病例考虑到远端动脉瘤多为梭形动脉瘤，且位于远端分支血管，予以闭塞载瘤血管并切除动脉瘤瘤体，以免复发。血管内治疗是此类远端动脉瘤另一个有效的治疗手段，治疗方式包括动脉瘤囊内栓塞、支架辅助栓塞、载瘤动脉闭塞等，微导管超选至载瘤血管是手术成功的关键。本组例1因合并颅内血肿、例2因载瘤血管细小微导管难以超选到位，故选择了开颅手术，而未行血管内治疗。因此，对于青少年颅内远端动脉瘤，其应根据具体情况选择合适的治疗方式，以期获得最佳疗效。