欧狄沃（O药）月均3.6万用不起怎么办？有办法！
昨天，中国首个获批的PD1单抗药物欧狄沃（O药）同步登陆中国各地药店，包括三线城市在内的多数城市都可以在医院附近有注射剂销售资质的药房买到，货源充足，病友们不用囤药。BMS表示赠药政策和医保谈判也都在向前推进中，病友们可保存好购药发票和包装以备所需。凭借全球获批9个癌（瘤）种17个适应症的优良疗效和低于欧美代购的零售价格，这次O药上市大有普天同庆之势。
根据吴一龙教授领导的CheckMate-078（NCT02613507，CTR20150767）临床试验结果，中国批准了O药用于非小细胞肺癌患者的二线治疗。相比多西他赛化疗，O药有效率更高（ORR 17% vs 4%），生存期更长（OS 12月 vs 9.6月），副作用更小（3-4级严重不良反应10% vs 47%）。[1]
截至2018年8月28日，O药26项临床研究覆盖肺癌、肝癌、胃癌、食管癌四大高发癌症，在全球首个获批非小肺癌适应症、首个且唯一获批小细胞肺癌适应症、首个且唯一获批肝癌适应症，获得9项突破性疗法认证，超过27万患者获益。
PD1是癌症免疫治疗方面划时代的突破之一，然而这么好的广谱抗癌药，按照喜大普奔的O药中国上市价格，国内标准剂量（3mg/kg，2周1次）的月均费用仍然高达3.6万人民币。高昂的价格让很多家庭望而却步，因为经济原因而放弃最佳治疗方案。那么有没有办法在疗效和经济性之间取得平衡呢？答案是肯定的，在《量入为出，省10倍药费，独家PD1省钱攻略隆重上线》一文中，笔者详细介绍了O药减量用药的依据和方法。
在上图中，当O药剂量在0.3-3mg/kg剂量范围内时，其游离血清浓度在21天左右时开始检测不到，并且代谢存在个体差异。从0.3-10mg/kg的广泛范围内，血液循环中CD3+T细胞的PD1结合占比均在60-80%间波动[2]。在另外一项临床前研究中，O药可以在非常低的浓度下（~1.5 ng/mL）解除PD-L1对T细胞的抑制，增强T细胞的活性。在没有抗原或者T细胞受体存在的情况下，O药不影响T细胞的活性，在0.003到50μg/mL浓度区间内不会伤害T细胞（没有出现ADCC和CDC）[3]。这些信息提示：低剂量时疗效可能和标准剂量相当，小于等于3mg/kg剂量时用药间隔不要大于3周。
别再拉长间隔了，省钱应考虑减量！
别再拉长间隔了，省钱应考虑减量！
别再拉长间隔了，省钱应考虑减量！
重要的事情说三篇，拉长间隔是病友为了省钱，广泛采用的办法。但是对照药代动力学信息，拉长间隔引起疗效降低的风险高于降低剂量。因为即便采用3mg/kg的标准剂量，游离血清浓度也会在3周左右消失。在游离血清浓度消失后，血液循环中CD3+T细胞结合占比也会迅速降低。在病友实践中，肿瘤没有完全消失的病友拉长间隔引起肿瘤复发进展的案例时有发生。
明明PD1停药也能长期维持疗效，为啥拉长间隔会复发进展呢？除了存在一定比例耐药的因素，另外一个原因是PD1的游离血清浓度非常重要。T细胞是免疫系统杀灭癌细胞的主要力量，它们威力十分强大，可以在2周内让肿瘤彻底消失，如果误伤正常细胞也可以让人一夜之间失去生命。为了避免误伤正常细胞，负责攻击的T细胞带有很多不同的敌我识别器，其中一个识别器叫PD1。癌细胞常常通过自带的PD-L1发信号给T细胞让T细胞停止攻击。PD1单抗药物负责将T细胞的PD1识别器遮挡起来，让癌细胞无法借此逃逸免疫攻击。T细胞和癌细胞都是不停新生的，一旦PD1的游离血清浓度消失，新生的T细胞的PD1识别器就会被癌细胞利用，从而导致免疫细胞失去了新生援军的支持。在抗癌这场异常艰难的战斗中，断绝免疫细胞的新生援军显然是极高风险的行为，CheckMate-153临床试验中用满1年停药的疾病进展风险高于继续用药组（60%进展vs. 35%）。[4]
医学枯燥难懂？别担心，笔者根据理论研究和实践数据，为病友总结了不同经济状况下的O药省钱攻略。
在真实世界中，按省钱攻略减量的疗效到底如何呢？forever7（资深小细胞肺癌病友意见领袖，公众号SCLCPD1创办者）提供的一篇参考文献提示：在真实世界里，韩国因经济原因使用小剂量O药的非小细胞肺癌患者，标准剂量组3mg/kg和低剂量组100mg、20mg固定剂量，疗效没有统计学差异。[5]
医学是严谨的，因为低剂量用药的临床数据不足，在经济允许的情况下应当首选标准剂量用药，降低剂量可能会降低疗效的。满足O药的适应症要求，纯粹因为经济原因而望而却步的病友，应当考虑低剂量用药，即便仅使用20mg的超低固定剂量（约0.3mg/kg，2周1次），也可能获得和标准剂量相当的疗效。
别因没钱放弃PD1，减量10倍仍效果可观！
别因没钱放弃PD1，减量10倍仍效果可观！
别因没钱放弃PD1，减量10倍仍效果可观！
参考文献：
吴一龙.AACR 2018.摘要编号CT114.
http://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2009.26.7609
Wang C, Thudium K B, Han M M, et al. In Vitro Characterization of the Anti-PD-1 Antibody Nivolumab, BMS-936558, and In Vivo Toxicology in Non-Human Primates[J]. Cancer immunology research, 2014, 2(9): 846-856.
Randomized results of fixed-duration (1-yr) vs continuous nivolumab in patients (pts) with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). ESMO 2017.abstract 1297O.
Yoo SH, et al.Low-dose nivolumab can be effective in non-small cell lung cancer: alternative option for financial toxicity. ESMO Open2018;3:e000332. doi:10.1136/esmoopen-2018-000332.
治愈系日记
——追寻治愈的印记