曾昭冲教授 | 立体定向放疗优于射频消融得证实，15个病例教您选择最佳适应证
为了让读者更容易理解SBRT效果，树立SBRT作为肝癌根治性治疗理念，本报特邀复旦大学附属中山医院曾昭冲教授从SBRT指征、疗效以及毒性方面进行介绍，并结合15个情况迥异的小肝癌病例，看图说话，使SBRT适应证更加通俗易懂。
SBRT是利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织图像，在治疗计划系统的配合下，利用立体定向原理和技术，对人体内肿瘤实施精确定位，将放射线聚集于肿瘤靶区，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而正常组织受到的损伤降至最低程度。
肝癌的SBRT技术必须满足以下条件：有四维CT的影像设备引导或肿瘤追踪系统；非常精确的患者体位固定；放射治疗前的个体化图像校正；放射治疗射线能聚焦到肿瘤；肿瘤之外的射线剂量梯度快速下降。
小肝癌患者
SBRT可作为小肝癌的根治性治疗方法。通常情况下，小肝癌特别是早期HCC患者会接受手术切除或RFA，除非有禁忌症或拒绝手术。例1和例2患者有手术切除或RFA指证，但患者拒绝手术或RFA，接受SBRT。
病例1
1、病例简介：
男性，59岁。拒绝手术和射频消融治疗，并选择SBRT。2012年11月13日开始SBRT，PTV 剂量为 5 Gy/次×10次。患者无不适，迄今7年健在。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． MRI 显示右叶1.8 cm小结节，动脉期强化，箭头所示。
b． SBRT肿瘤等剂量分布曲线。
c． SBRT后2个月，肿瘤大小同前，动脉期明显强化，正常肝脏接受25Gy放射剂量的区域低密度，为放射性肝损伤。
d．SBRT后4个月，肿瘤稍缩小，动脉相增强，周围正常肝组织萎缩，血供减少，为放射性坏死。
e． SBRT后6个月，肿瘤萎缩坏死，无血供。周围正常组织受到高剂量照射区域亦坏死。
f．SBRT后9个月后，肿瘤基本消失，周围正常肝组织萎缩完毕。
g．SBRT后18个月，肿瘤完全缓解，受损肝组织修复完毕，仅留有疤痕如箭头所指。
h-i．SBRT后6年和7年之后，原留床和高剂量放射区域环状强化，放疗后变化，需与肿瘤复发鉴别。
病例2
1、病例简介：
男，65岁，患者拒绝手术切除，接受SBRT。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． 右肝病灶4.5 cm，肿瘤边缘清楚，动脉期强化明显。
b． SBRT肿瘤等剂量曲线分布，肿瘤剂量54 Gy/6 次。
c．SBRT后2个月MRI动脉相，病灶缩小到2 cm，周边强化，瘤体血供减少无强化，30 Gy区域肝组织低密度，为放射损伤。
d． SBRT后半年MRI，肿瘤完全缓解，周围正常组织增强后低密度，为放射性损伤。
e-f． 分别为放疗后2、3年，肿瘤完全缓解，放射受损区域完全修复，左肝代偿性增生。
g．放疗前后甲胎蛋白（AFP）变化，SBRT后AFP快速下降至正常水平。
手术难度高的患者
SBRT最适用于手术难度高的肿瘤，例如肿瘤位于肝脏中央（病例3）、肝门区（病例4）、紧贴大血管（病例5），高龄患者（病例6），或伴有内科疾病如肝功能很差（病例7）。这些情况不宜手术或射频消融，SBRT可作为替代根治性治疗，其它的治疗方法都不是根治性。
病例3
1、病例简介：
男性，52岁，极早期肝细胞癌（0.8 cm），外科医生建议待肿瘤增大到超声能检测到病灶（估计2 cm）方考虑手术切除。患者接受SBRT，48 Gy/6 次。放疗后肿瘤完全缓解，AFP降至正常水平。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． 右肝中央部位0.8 cm结节，箭头所示，动脉期明显增强，结合AFP升高，临床诊断为肝细胞癌，极早期。
b． SBRT等剂量分布图，48 Gy/6 次。
c． SBRT后3个月，病灶完全缓解，放射野区域低密度，提示放射性损伤。
d．SBRT后9个月，放射性损伤区域缩小。
e-f．分别为SBRT后26和56个月，肿瘤消失。
病例4
1、病例简介：
男性，29岁，以“皮肤黄染半个月”为主诉，诊断为肝门区HCC伴梗阻性黄疸，先外引流降黄疸。之后SBRT，3 Gy/次，共20次。由于十二指肠紧邻肿瘤下方（图a红色箭头）。 放疗结束后，患者总胆红素降至正常，肿瘤完全缓解，AFP降至正常。放疗结束9个月，患者诉腹胀不适，胃镜检查，十二指肠球降交界处可见一个溃疡（A1期），表面白苔，粘膜充血水肿（图f）。经过制酸治疗好转。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． 横断切肝门区占位5.5 cm，动脉期增强；冠状切肝门区占位，静脉期强化减退，肿瘤下方紧邻十二指肠，红色箭头所指。
b． 放疗定位CT，可见左右胆管引流管（蓝色箭号），肝门区肿瘤放射剂量分布图，60 Gy/20 次。十二指肠紧邻肿瘤下方，受照射剂量50 Gy/20 Fx 15 ml, 55 Gy/20 Fx 10.6 ml, 60 Gy/20 Fx 2.4 ml。
c． 放疗后3个月随访MRI，肿瘤明显缩小（部分缓解），血供减少，拔除引流管
d． 放疗后15个月，肿瘤完全缓解。
e． 放疗前后AFP的变化，放疗半年，AFP降至正常水平。
f． 放疗后8个月，患者诉上腹部阵发疼痛，胃镜检查，十二指肠球降交界处可见一个溃疡，表面白苔，粘膜充血水肿，为放射性损伤。
病例5
1、病例简介：
男性，47岁。肿瘤紧贴门静脉主干，于2016年7月21日我科室SBRT。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a. MRI横断切，病灶紧贴下腔静脉右侧，直径4.1 cm，冠状切见病灶位于门静脉主干上方，挤压主干变形。肿瘤乏血供，如箭头所指。
b. SBRT肿瘤等剂量曲线，肿瘤45 Gy/6 次。
c. 放疗后1.5个月随访MRI冠状切，肿瘤缩小
d. 放疗后4个月，肿瘤明显缩小坏死，无血供。
e-g. 分别为放疗后1、2、3年随访MRI，病灶缩小到1 cm，无血供。
h. 治疗前后AFP动态变化，经放疗后，AFP降至正常。
病例6
1、病例简介：
男性，99岁，于2018年8月28日接受SBRT，54 Gy/6 次。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． 当地医院MRI静脉期示右前叶近膈顶部占位，约6 cm，低密度。
b．SBRT，肿瘤54 Gy/6 次。
c-e. 放疗后3、10、17个月后，肿瘤逐步缩小，肿瘤周围正常肝动静脉期均强化，为放疗后变化
f． AFP的动态变化，放疗后3个月降至正常水平。
病例7
1、病例简介：
男性，41岁。以”消化道出血入院检查发现肝占位7个月”为主诉，于2017年11月就诊我院。肝硬化、脾大、腹水，肝功能为Child-Pugh C级（10分）。鉴于既往肝脏功能差，外科医生不予手术，逐接受SBRT。2017年11月13日开始SBRT，54 Gy/6 次，治疗中及后无明显不适。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． CT显示左右叶交界处2 cm小结节，箭头所示，动脉期结节表现为脂肪密度，中等量腹水，脾大。
b． 保肝治疗后半年随访CT，腹水消失，左右叶交界处结节增大至3 cm，动脉期明显强化，静脉期退出，脾大。临床诊断为罕见的脂肪成分为主肝细胞肝癌。
c． SBRT的等剂量分布图。
d．SBRT后2个月随访CT，肿瘤大小同前，动脉期血供较放疗前减少。
e． SBRT后半年，病灶血供明显减少。
f． SBRT后10个月，病灶隐约可见，动脉血供进一步减少。
g．SBRT后13个月，病灶完全缓解
h． SBRT后25个月，病灶完全消失，放射野正常肝组织萎缩。
手术后残存肿瘤患者
SBRT亦适用于手术后残存肿瘤（R1或R2切除），例如病例8；或RFA后残瘤，例如病例9～10。这些病例在初诊初治时，医生就感觉到有难度，此时，采用SBRT作为手术补充治疗，可达到根治。
病例8
1、病例简介：
男性，59岁，术后肿瘤残存（R2手术）。于2011年7月接受SBRT，50 Gy/5 次。放疗后迄今无复发生存8年余。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． 介入前MRI显示病灶2.1 cm，位于下腔静脉旁，动脉相强化，如箭号所指。
b． 介入后1个月随访CT，动脉期肿瘤强化，未见碘油沉积，如箭号所指，随即转外科手术切除。
c． 术后1个月随访CT，手术残腔无强化，切缘残存病灶，动脉相明显强化，箭头所指。
d． SBRT计划剂量曲线图，针对残存灶给予50 Gy/5 次。
e．SBRT后3个月随访CT，肿瘤完全缓解。
f-g. SBRT后13个月随访CT，放疗区域（原瘤床）动（f）静（g）脉相均显示强化，为放疗后充血水肿改变，必需和复发鉴别。
h. 放疗后2年随访CT，放疗区域不再强化，。
i. 放疗后8年随访CT，正常肝脏，无瘤生存迄今。
病例9
1、病例简介：
男性，66岁。肿瘤紧贴下腔静脉旁，射频消融2 次，肿瘤残存。于2014年5月27日开始SBRT，50 Gy/10 次。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a. 射频消融后随访MRI，冠状切和横断切均见射频消融后的残腔无强化，残腔周围残存肿瘤如红色箭头所示，与下腔静脉紧贴。
b. SBRT的等剂量曲线图，50Gy/10次
c. SBRT后半年随访，残存肿瘤缩小，达到部分缓解。
d. SBRT后1年后随访，残存灶明显萎缩。
e.SBRT后4年随访，残存灶完全缓解。
病例10
1、病例简介：
女性，59岁。肿瘤紧贴下腔静脉，射频消融后肿瘤存活。2016年7月7日开始，予SBRT。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a. 下腔静脉右侧肿瘤5 cm，压迫下腔静脉，射频消融后，靠近下腔静脉的肿瘤动脉期强化，提示残存。
b-c. SBRT的DVH图和等剂量曲线图。肿瘤接受45 Gy/6 次的治疗。
d．SBRT后7个月，肿瘤完全缓解，下腔静脉恢复原形。
e-g. SBRT后1、2、3年，肿瘤完全缓解，无瘤生存迄今。
巩固或辅助治疗
SBRT可作为介入后肿瘤残存的巩固治疗或辅助治疗，此时，肿瘤明显缩小，更容易实施SBRT，从而获得根治性治疗机会，例如病例11。
病例11
1、病例简介：
男性，54岁，大肝癌介入后肿瘤缩小残存。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． MRI显示肝门部7.5 cm病灶，动脉期明显增强，肝细胞癌的影像学表现。
b． 6次介入后PET-CT见肿瘤缩小，部分碘油沉积，瘤内糖代谢较高，SUV 值4.7 g/ml。
c．SBRT前，MRI显示下腔静脉旁病灶1.8 cm，动脉期无强化。
d．SBRT肿瘤等剂量分布曲线，55.5 Gy/15 次。
e．SBRT后11个月，肿瘤无糖代谢。
f． SBRT后16个月，与放疗前（C）比较，病灶缩小到0.9cm，无血供。
g．SBRT后4年，病灶大小稳定，无血供。
h. 整个治疗过程中的AFP变化。立体定向放疗后，AFP降至最低点。
补救性治疗
SBRT可作为术后复发（病例12-13）或RFA（病例14）复发的补救性治疗。有时候难于鉴别肝内新发病灶是原发病灶转移或新发病灶，但是均适用SBRT。SBRT也可以作为肝癌患者肝移植前的桥接治疗（病例15），待有合适的肝源，再接受肝移植，为控制肿瘤进展赢得宝贵的时间。
病例12
1、病例简介：
男性，63岁。肝癌手术切除后切缘复发。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． 手术切缘复发灶2.4 cm，动脉期强化，红色箭头所示。
b． 介入后半年随访，复发灶缩小至1.3 cm，动脉血供减少。
c． 介入后3年复查增强CT，病灶增大至2.9 cm，红色箭头所示，甲胎蛋白升高。
d． SBRT肿瘤等剂量曲线，48 Gy/6 次。
e-g．分别是放疗后40天、2年和4年的随访CT，切缘复发灶完全缓解，AFP降至正常水平。
h． 综合治疗期间AFP的变化，放疗后AFP降至正常。
病例13
1、病例简介：
男性，63岁。肝癌术后多次复发，多次SBRT。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． MRI显示右肝前段近膈肌小结节1.2 cm， 动脉期强化。
b． SBRT肿瘤等剂量分布曲线
c． SBRT后5年随访，病灶完全缓解，放射野（肿瘤及肿瘤正常肝组织）无强化，为放射后局部损伤。
d． 第二次复发病灶位于尾状叶，1 cm，动脉期明显强化，箭头所指。
e． 第二次SBRT的等剂量分布曲线，48 Gy/6 次。
f．SBRT后近三年随访MRI，病灶完全缓解
g． 第三次复发病灶位于右肝靠近膈肌，1.2 cm，动脉期强化，其下另一个0.8 cm 病灶（那个层面图像没显示）。
h． 第三次SBRT等剂量曲线，54 Gy/9 次。
i．SBRT后15个月随访MRI，肿瘤完全缓解，存活迄今。
病例14
1、病例简介：
男性，42岁，射频消融后17个月复发。于2014年3月3日开始放疗。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a． 肝右叶病灶射频消融后1.5 月随访MRI，消融灶动脉相周边强化，静脉相显示完全坏死，缺乏血供。
b． 射频消融后17个月随访MRI，消融区边缘1.3 cm病灶，动脉相明显强化，静脉相强化减退，符合复发。
c． 放疗等剂量分布图，57.5 Gy/10 次。
d． SBRT后3个月随访MRI，动脉相和静脉相均显示复发灶完全消失。
e． 放疗后1年随访MRI，肿瘤完全缓解。
f． 放疗后5年，肿瘤局部控制好，出现肝门区淋巴结转移，导致肝内胆管扩张。
病例15
1、病例简介：
患者55岁。因“腹胀、纳差、乏力1个月”为主诉，肝功能检查总胆红素38.9，白蛋白27 g/L，出凝血时间17.3秒（延长4.5秒），中等量腹水，无肝性脑病表现。Child-Pugh评分10分，为C级。酗酒30年。经过多学科讨论，建议肝移植。在获得供体肝之前，患者于2014年2月接受SBRT，作为桥接移植前治疗。放疗后复查MRI, 肿瘤完全消失，原肿瘤部位肝组织表现强化，为放疗后变化。2015年11月找到肝源接受肝移植。
2、SBRT治疗过程中的影像学改变：
a. 增强CT，右后叶病灶2 cm，箭号所示，动脉期强化，中等量腹水
b. SBRT计划，等剂量分布曲线，肿瘤50 Gy/5 次。
c. 放疗后1.5个月随访，肿瘤消失，放疗区域（瘤床）充血，系放疗后改变，腹水
d. 放疗后5个月随访，肿瘤消失，放疗区域（瘤床）充血，系放疗后改变，腹水
e. 放疗后9个月随访，肿瘤消失，放疗区域（瘤床）充血，系放疗后改变，腹水
f. 放疗后22个月等到肝源，接受肝移植，移植后1年随访CT。
局部控制率：
最近 J Hepatol刊出的亚洲7家医院的临床资料显示，SBRT较RFA的肿瘤局部控制率好，3年局部复发率SBRT 组21%对RFA组 28%（P＜0.001）。《肝脏学》（Hepatology）杂志2019年发表的一项研究，直径＜3 cm, 病灶数＜3个(Ⅰa、Ⅰb期)的HCC，肿瘤放疗剂量为 35-45 Gy /5-15 Fx，结果显示SBRT与射频治疗的3年OS分别为70.4%与 69.1%，生存获益相似，肿瘤的3年局部复发率分别为5.3%与 12.9%，SBRT比射频治疗更有优势。
OS率：
既往一系列报道小肝癌SBRT治疗的临床疗效，3年OS率54%～70%。对于早期肝癌患者，有研究报道其5年OS率可以达到64%～70%。复旦大学附属中山医院首治为SBRT的早期HCC患者，5年OS期达到82%。这些结果已经和手术切除效果相近似。
肝癌SBRT治疗的早期急性反应，最常见的是非特异性反应，例如乏力、纳差、恶心不适等。其他常见反应有轻度肝酶升高，白细胞下降、血小板下降等。上述毒副反应通常在放疗结束后逐步恢复，无需额外治疗。比较严重的副反应为非经典型放射性肝损伤，笔者查阅了15篇相关文献，共计1063例患者接受SBRT治疗，其中出现5级放射性肝损伤（致命性）只有8例（0.8%），这些致死性的肝损伤往往与治疗时肝功能分级为Child-Pugh B有关。这也给我们警示，对于肝功能为Child-Pugh B的肝癌患者，进行SBRT治疗需要格外小心。消化道反应也是SBRT常见的副反应，尤其当肿瘤与消化道（食管、胃、十二指肠、小肠、大肠等）紧靠时。3级以上的消化道反应的发生率大约为1.4%。其他的一些副反应，例如肋骨骨折、胸腹壁疼痛、胆道狭窄、骨骼肌纤维化，偶有发生。总之，肝癌患者接受SBRT总的副反应发生率很低，大多数为轻微反应。
作者 | 曾昭冲（复旦大学附属中山医院）
编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）
专家简介
曾昭冲 教授
复旦大学附属中山医院放射肿瘤科主任，教授，肿瘤学博士研究生导师
中国研究型医院学会放射肿瘤学分会副主委
肿瘤放射生物与多模态诊疗专业委员会副主委
中国医师协会肝癌专业委员会常委
上海医师协会肿瘤放疗科医师分会副主委
CSCO肝癌专委会常委
中国生物医学工程学会精确放疗技术分会常委、肝癌学组主委
上海市优秀学术带头人、上海市领军人才
获国家和省部级科技奖4项，主持国家级课题6项
主编第一部《原发性肝癌放射治疗临床实践》，执笔《Consensus for SBRT for HCC from the 7th APPLE》和《2016年原发性肝癌放疗共识》
加CMT肿瘤小编，了解临床肿瘤学前沿资讯！