与才叔死磕《金匮要略》39【腹满寒疝宿食病脉证治第十02】
多年以前，我和几位有志于中医的年青人谈了谈《伤寒杂病论》的处方选药规律。年青中医们都说出四个字：辨证论治。张仲景原话叫“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。也不晓得把这十二字浓缩为四字“辨证论治”妥不妥？我简单回忆一下经方的用药规律。太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。从上面几条，诸位可以看出张仲景辨证论治这个核心思想，简单总结桂枝汤的主症有发热、恶寒、汗出、头痛、脉浮但不紧；合并项背强几几时加葛根；喘加厚朴、杏仁；汗出过多、小便难、四肢微急、难以屈伸加附子；虚弱之人身疼痛加芍药生姜和人参；胸满去芍药；酒鬼就不可以喝桂枝汤。简单看来，这不就是头痛医头脚痛医脚的对症治疗嘛，这容易呀，我背熟了照着用就得了。的确，很多时候您背熟了，患者的主症越是符合方证越有效果，但，如果因此认为经方只是对症治疗，那么，您就错了。其实，张仲景是非常重视全面采集疾病信息，通过对病因及发病机制的分析，再根据寒热虚实选择最恰当的方剂治疗的。以“头痛”为例：病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。以上这些条文都具有“头痛”这一症状，有用桂枝汤的，有用承气汤的，有用四逆汤的，有用吴茱萸汤的。这些方剂可以说大大的不同，张仲景是如何鉴别运用的呢？这完全是参考全身的所有临床表现来推断病因及发病机制，然后得出恰当的治疗决策。这与头痛医头脚痛医脚的对症治疗是完全不同的。张仲景处方用药还有一种情况，就是合方，最典型的合方有五条，包括麻桂合剂三条，还有下面两条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。柴胡桂枝汤证是太阳表证未除，而邪入少阳，证见发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结，少阳太阳共病。这个时候，单用解表或和解的方法都不能照顾疾病全面，所以用柴胡汤和桂枝汤合方，一方面调和营卫，解除表邪；一方面和解枢机，去除半表半里之邪。需要小柴胡汤，同时还需要桂枝汤，最好的办法就是两张方子一起上，那就是柴胡桂枝汤。合方治病还有厚朴七物汤，我们一起来复习一下，看原文。
原文：
病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
厚朴七物汤方：
厚朴半斤，甘草、大黄各三两，大枣十枚，枳实五枚，桂枝二两，生姜五两
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
腹胀满，说肚子胀满不舒服，这是里证，邪气在里，肠胃实邪内聚。发热十日，脉浮而数，就是发热脉浮，表证，里证已经出现而表证仍在，表里同病。这是倒装句，发热在先，仲景用十日表时间较长，然后出现腹胀满。表邪入里表里同病。但是，单纯“发热十日”是不能确定“表邪未解”的，只有加上“脉浮而数”才可以确定是表证未解。饮食如故，饮食正常，虽然腹胀满但是不影响进食，还不是不能吃不想吃那种程度，邪热杀谷而胃气未败，正气能够支持，可以攻里。同时也说明里证不是很严重，只是气滞阶段，里结还轻。那么，表里同病就来个表里双解。我们看厚朴七物汤的七个药：厚朴，甘草，大黄，大枣，枳实，桂枝，生姜。其中厚朴、枳实、大黄，三味药，既可以组成小承气汤，又可以组成厚朴三物汤。两者有没有区别？以方测证：厚朴三物汤与小承气汤药物虽同，但药量大不同。厚朴三物汤厚朴半斤，枳实五枚，大黄四两；小承气汤厚朴三两，枳实三枚，大黄四两。前者重用厚朴意在行气，后者大黄为主意在攻实。厚朴三物汤用于里实气滞，胀重积轻；小承气汤用于里实气滞，积胀俱轻。正如《金匮要略心典》所说：“厚朴三物汤与小承气汤同，但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。”本证开头就提出“腹胀满”，以气胀为主，再观厚朴七物汤药量厚朴半斤，枳实五枚，大黄三两。显然更接近厚朴三物汤。厚朴三物汤见于《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证治第十，谓：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”其病机为肠胃气滞不行，闭塞不通所致。《金匮要略心典》指出：“痛而闭，六腑之气不行矣。”周扬俊在《金匮玉函经二注》中亦指出：“此又言痛之实证也。闭者，气已滞也，《经》曰塞也。”故厚朴三物汤所治之“痛而闭者”是肠胃气滞所致便秘，不是热结里实的便秘，气滞使然，治疗应该重行气导滞，待腑气通降，腹痛便秘自愈。剩下四味药是：桂枝，生姜，大枣，甘草。这四味药，不就是桂枝去芍药汤嘛。桂枝去芍药汤见于《伤寒论》第22条，原文“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。这是因太阳病误下，致表邪不解，胸阳受损的病证。太阳病误下，必然逆其病机，徒伤阳气。胸满是下药伤到胸阳，胸阳不振，郁而难伸，病人自觉胸中满闷不适。脉促是急促或短促之象，提示正邪交争，是下后表邪尚未全陷，正气仍有外趋抗邪之势，只是显得吃力。所以治疗应该解肌散邪，温通阳气。从桂枝去芍药汤证与厚朴七物汤证来看，仲景遇到胸满、腹满，通通不要芍药。切记。对于表里同病，张仲景在《伤寒论》反复强调：要辨证治疗。如表病而里虚，以里虚为急者，当先治里然后治表；表病而里实者，一般先解表后攻里，但，里实特甚则先攻里。厚朴七物汤证属表里同病，表邪未解发热较久，脉又浮数，说明不是表证初期，表邪入里而里证尚轻，所以用厚朴七物汤表里双解。正如《金匮要略直解》所说：“腹满者，内有实热也；脉浮而数，浮则为风，风为表邪，故发热十日；数则为热，热则消谷，故饮食如故，与下方（厚朴七物汤）荡腹满而除表热。”厚朴七物汤证的简单解读为：表里同病，用厚朴三物汤合桂枝汤，腹胀满去芍药。最后是煎服方法：上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者，加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。大概一千毫升水煮取四百毫升药汤，每次只喝只喝八十毫升，每日三次。1，呕者，加半夏五合。呕吐加半夏，似乎整本《伤寒论》都是这么做的。同时我发现含有“半夏生姜”的方证几乎都存在呕吐之证。比如：病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中溃溃然无奈者，生姜半夏汤主之。生姜具有发汗解表，温中止呕的作用。桂枝汤有了生姜就有了发汗效果。您看我们轻微感冒，老一辈都叫我泡杯生姜红糖水喝喝。它还有温中止呕的作用，与半夏配伍作用于胃寒呕吐。但，胃热呕吐它同样可以用，只是要配伍凉药，比如竹茹、黄连。以上就是本期节目的全部内容，感谢大家收听。如果您觉得才叔的读书分享有帮助，请点亮下面“分享”、“赞”和“在看”，请不吝点亮“在看”，多谢多谢。感谢关注经方才叔，下期更加精彩，谢谢大家，再会。郭进财.2017年取得中医内科主任医师资格
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