黑龙江瑞京糖尿病医院李晓星：甲状腺疾病的相关治疗

各位专家教授，以及在线的各位同道，大家好。我是黑龙江瑞京糖尿病医院三病区的李晓星，那么今天很荣幸受约于参加第9届糖尿病共同照顾论坛，那么有幸与大家共同分享家人疾病的相关内容。那么今天我的这部内容是分4个部分，首先我们来了解一下甲状腺功能亢进症的临床诊断和治疗，那么它的定义就是一个不适当和持续的合成，分泌过多的甲状腺激素而引起的内分泌的疾病，简称的是甲亢。

那么在2019年中华医学会已经发布了甲亢的诊疗指南，并且也列举了甲亢的九大症状。那么它主要是一个高代谢症候群，那么临床最常见的就是表现为乏力、怕热多汗，皮肤潮湿，体重下降。

那么接下来它还有一些神经系统的循环系统的、消化系统的、皮肤方面的一些改变，这里我就不一一列举了。那么它典型的症状就是一个Graves病，那么Graves病主要是一个眼部的症状，分为一个浸润性和非浸润性的表现，这是它的临床症状，我们也看了凸眼很明显，结膜都在暴露在外边，这是一个凸眼的临床典型症状。那么接下来就是一个甲状腺弥漫性肿大，这是它第二个症状，这是一个单眼凸的病人。

我们对于甲状腺突眼做了两个表格，那么甲状腺突眼它可以分为就是轻中重三度，三个度。那么它另外还有一个就是甲状腺眼病的评分表，就是每加一分就是提示他病情的加重，这对于我们临床对于甲状腺病的治疗提供了一定的诊断依据。那么甲状腺的表现就是从眼睛凸眼，那么甲状腺就是一个弥漫性的肿大，那么一般情况下我们可以听到血管杂音，如果是结节性毒性甲状腺肿，我们可以触及到甲状腺有结节，摄碘率是增高的。那么如果是甲状腺高功能腺瘤，它可以摸到它一个独立的结节或者是多个结节，另外它的扫描呈现是一个热结节，这是在心血管的系统，病人只要心跳心率加快，心律失常、房颤等等。消化系统它是一个抗进的，大便次数增多，血液系统可以有贫血，血小板减少。另外一个体征就是胫前黏液水肿，那么甲状腺它的主要特征就是凸眼，甲状腺弥漫性肿大，再加一个就是胫前的粘液水肿，另外一种就是在我们小腿的下1/3处可以看见皮肤粗糙，像橘皮一样的改变。另外就是一个毛囊角化皮肤可以出现大小不等的结节，色素沉着，女同志可能表现为月经量减少，男同志可以表现就是乳房发育，出现阳痿等一些症状，这是皮肤接近明显的改变，那么这是他典型的症状和体征。那么接下来就是它的实验室检查，他的实验室检查主要是甲状腺激素和tsh也就是促甲状腺激素，那么一般在甲亢的时候，总T3T4的水平是增高的，那么一般情况下总T3T4的水平它是受TBG结合蛋白的影响，也就是说甲状腺结合球蛋白TBG结合的影响，所以说我们还要除了T3总体T3T4，还要加上就是游离T3T4，那么正常情况下在甲亢的时候T3T4是升高的，TSH是降低的，所以说TSH是一个甲状腺诊断最灵敏的指标。

那么第二个就是一个甲状腺碘131的吸碘率，一般情况下在甲亢的时候，它的吸碘率高峰都是前移的。第五就是它的鉴别诊断，那么典型的Graves病并有高代谢症状的甲状腺肿大，再加上血清激素水平增高诊断是不难的，但是对于一些老年人和儿童，我们诊断的就要结合他的综合分析，因为老年有一个大脑型甲亢，他的症状像甲减的一样表现，所以说这样很难区分，这样需要我们除了老年病之外，还要做一个相关的一些化验检查，他的鉴别诊断主要是神经官能症或者自主性功能腺瘤，自主训练的功能腺瘤。那么第三个就是桥本氏甲状腺炎和无痛性甲状腺炎。

那么一般情况下在甲状腺炎这是很常见的，比如说有一些常见的感冒发烧，有的时候可能就是甲状腺炎，有嗓子疼脖子疼，这种情况下，它也有可能一过性的甲状腺激素升高，但是我们这个时候要把TPOAb和 TGAb就是甲状腺球蛋白和过氧化物酶抗体，把这两项做了之后，就可以鉴别它到底是一个桥本氏病还是Graves病，这就很容易鉴别了。那么甲亢的治疗当然现在是有三种方法，一个是药物治疗，第二就是放射性碘治疗，第三个就是手术治疗，一般我们常见的就是在药物治疗多半都是Graves病的病人，主要是有两种药，一种是咪唑类的，一种是嘧啶类的，那么这两种药物都可以抑制甲状腺激素的合成，那么正常情况下我们的用法是假如现在，也就是我们常说的赛治(甲巯咪唑片)和他巴唑都是一种药，那么它的半衰期是6个小时，它可以一天服一次，或2-3次/天。那么丙硫氧嘧啶，因为它的半衰期是很短是一个半小时，所以说它必须要一天分三次口服，一般情况下它的疗程一般的话是一年半打底，也可能到3~5年不一样。

那么这两种甲亢的药物它有一个副作用，尤其是丙硫氧嘧啶，它主要能够造成转氨酶的升高，肝脏一个重度的衰竭，所以一般情况下在甲亢的时候，就丙硫氧嘧啶不作一线用药，但是它可以作为妊娠早期前三个月或者是严重的甲状腺毒症以及甲状腺危象。还有一些就是说他巴唑不耐受的患者，用这个药是可以的。那么另外一个甲状腺治疗的初期，一般情况都有血液系统的改变，那么白细胞外周血象白细胞是降低的，就这个时候我们要注意，如果是白细胞低于3000的话，我们暂时不能用抗甲状腺药物，我们要把白细胞提到正常范围内，再用抗甲状腺药物。

那么另外一个治疗方案就是那个放性碘131治疗，那么放射性碘131治疗在我们国家最近这些年还是比较宽限的，20岁以上的都可以，没有禁忌症的都可以做，那么对甲状腺明显肿大，尤其是对一些青年女性未婚的或者是没有生育的，尽量是不用放射性碘131治疗。这个时候如果用放射性碘131治疗，虽然可以治疗这种甲减的话，它对于生育还是有影响的。那么第三部分就是手术治疗，那么手术治疗它有典型的症状，体症，甲状腺肿大，压迫临近器官或者是服用抗甲亢药物久治不愈的，像这样的病人我们可以考虑手术治疗，这是甲状腺功能亢进的大概的了解。

那么第二部分就是一个甲状腺功能的报告分析解析。我们一般情况下现在讲那些功能报告一般有主要是总T3、T4、游离T3、T4，那么它主要是反应甲状腺功能的重要指标，那么它的化学结构包括就是说总T4和三碘甲状腺原氨酸也叫总T3，那么其中总T4全部是有甲状腺分泌的，但是总T3 20%是来自甲状腺的，所以其余80%是由T4在外肿组织脱碘而转化来的，但是T3和T4的生理活性确实不一样的。那么T3是T4活性的5倍，所以说一般绝大多数T4需要转换T3，才能够发挥它的生理效应。

那么甲状腺激素它存在的形式有两种形式，一种是结合的形式，一种是游离的形式。那么一般情况下99%以上与血浆蛋白结合的形式存在，那么它结合和运输的形式都是一都是以结合的形式存在。那么一般情况下，他的生理效应是游离T3T4，才是他的游离T3，T4才是他激素的生活的上活动形式，那么游离的甲状腺素，它不受血清TBG甲状腺球蛋白结合的浓度影响，所以它能够的真正反映出甲状腺的功能，所以说在一些比如说妊高症用激素治疗的，像这种情况下，他的总T3T4可能是升高的，如果说在一些用激素治疗的或者肾病综合征性、肝病肝硬化的病人，他总T3T4可能是降低的，但这个时候我们要做游离T3T4，这个就排除了他这些一些障碍，所以说真正能够代表甲功的应该是游离T3T4，但是游离T3T4含量甚微，测定结果的不稳定，不如T3T4。在血液当中的含量是游离T3T4的比较少的，大部分都是以结合的形式存在。

所以说我们除了做总T3T4，还要加上游离T3T4，这就是他真正做游离T3T4的意义。那么如果说在一些游离T3T4提示在一些甲亢的时候升高，甲减是降低的，但是有时候在它在不同的阶段也都不是完全一样的。比如说如果是甲亢的时候，游离T3肯定是明显增高，它升高早于T4，如果要是甲减的时候，那么它的游离T4是先降低的，它的敏感性先行增高的，所以说在不同的时期游离T3T4，它的变化也是不一样的。

那么第二就是促甲状腺激素，也叫做我们常说TSH，那么它是由垂体分泌的，一般情况它有两个作用，第一个就是刺激甲状腺分泌甲状腺激素，第二就是促进甲状腺组织增生。那么TSH它是受甲状腺激素反馈调节的，那么当甲状腺激素升高的时候，促甲状腺激素是降低的，那么当甲状腺激素降低的时候，促甲状激素是升高的，那么在这里面它要有一个负相关的关系，但是它仅用于就是原发性甲亢和甲减，不适用于垂体性甲亢和甲减，后者通常是正相关关系。那么如果是垂体瘤的话，那么它就自主分泌功能的，那么它这就不受甲状腺激素反馈机制的影响。

所以它在独立T3T4增高的时候， TSH 可能也是增高了，反之就是降低的。现在我们还要明确一个亚临床甲亢和甲减的问题，那么有甲亢，亚临床甲亢就是主要是游离T3，T4是正常的，但是TSH是降低的。那么反过来亚临床甲减的时候，游离T3T4是正常的，TSH是升高的，所以在亚临床的甲亢甲减我们主要是以TSH为主，那么下面是它的正常参考值。

那么第三个就是个反T3，反T3主要是由T4在外周组织代谢时脱碘时形成的，那么反T3和T3它那个结构式是基本是相似的，但是它们不具备生理活性，但是T4在外周组织中转化为转化为总T3和反T3，如果是反T3再生成增加，那么就是T4向T3转化的过程是减少，那么这样一种表现它主要是对机体保护，机体过多的消耗氧量，对机体是一个保护作用。那么在甲亢的时候，反T3与T3和总T3总T4游离T3游离T4都是同步升降的，那么反T3常用于甲减或者是“低T3综合症”做一个鉴别，这里就是反T3和总T3的比值越高，不管在什么样的疾病，如果说反T3和总T3计算的比值越高，那就提示它的病情很严重，越高越严重。第四个就是甲状腺自身抗体，那么甲状腺自身抗体主要是包括过氧化物酶抗体叫TPOAb抗体和甲状腺球蛋白抗体叫TGAb抗体。

那么这两个抗体的测定主要是明确与甲减的病因，如果说抗体水平显著增高，那就提示我们临床所说的桥本氏甲状腺炎或者是桥本氏病，但是抗体的水平高低与甲状腺疾病的严重程度是没有直接关系的，所以通常这个不作为我们临床治疗的目标。另外现在对抗体的降低也没有一个具体的用药药物。第五就是TSH受体抗体，也就甲状腺刺激性抗体，TSAb和甲状腺抑制性抗体，也就是TSBA b，它们实际来讲就是TRAb它包括这两种刺激性抗体，其中就是TSAb就是抑制性抗体，是Graves病治病的抗体，如果它是阳性的，那么对于就是Graves病的诊断和愈后判断是起到一个重要的作用。

那么还可以另外 TRAb还可以作为甲亢治疗停药或者是不用药的情况下，它可以作为一个参考指标，如果说它TSAb如果是TRAb是正常化了，那么我们治疗甲亢可以停药，如果它还始终持续很高的状态，那就是甲亢用药不能停，还得继续用。另外甲状腺刺激抗体还能可以通过胎盘导致新生儿甲亢。一般情况下我们在新生儿的情况下，都孩子出生的时候再逐个要采血，主要是测定甲状腺刺激性抗体，如果说有刺激性抗体，那就说是一个新生儿的甲亢。

另外一个就是说TSAb和测定，它的测定比较复杂，在临床上没有广泛的开展起来，所以说我们就把TRAb看作为 TSAb阳性是一样的，或者是甲状腺内源性抗体，在甲减的发病机制中，它的作用一直起到一个不可估量的作用。第6个就是甲状腺球蛋白抗体Tg，那么甲状腺球蛋白抗体是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的，分泌之后它储存在甲状腺滤泡腔内，那么正常情况下有少量的甲状腺球蛋白来释放入血，但是每升是因为小于40微克的，一般在甲状腺全切的病人，甲状腺球蛋白它应该是每升低于5微克的或者是完全测不到的。那么在随访中，如果说血清当中的甲状腺球蛋白再次回升，那就提示这个手术做的可能是有甲状腺有残余的病灶出现，或者是有出现甲状腺球蛋白升高的话，那就这个病灶可能是有转移，所以说临床通过观察甲状腺球蛋白动态变化，临床测定分化型甲状腺癌(DTC)术后是否复发，这个是很有意义的。

那么术后如果说甲状腺球蛋白升高，那就提示它肿瘤复发或者是已经有转移。如果在术后我们在监测当中测不到甲状腺球蛋白，那就说这个手术做得很好，提示将来愈后还是很良好的。那么还有一个就是甲状腺髓样癌，那么甲状腺髓样癌它本来是来源于甲状腺的C细胞，而非甲状腺滤泡上皮细胞，所以它是一个非甲状腺滤泡上皮细胞，所以甲状腺髓样癌的患者血清中的甲状腺球蛋白的水平并不是升高的，而是降低的，只能是在甲状腺甲状腺髓样癌的这个情况当中，甲状腺球蛋白升高是没有什么意义的。

第7个就是降钙素，那么降钙素是由甲状腺滤泡细胞(C细胞)分泌的一种激素，也叫甲状旁腺激素，那么它主要作用是调节钙磷代谢，另外甲状腺髓样癌的话，如果说甲状腺髓样癌降钙素是升高的，这是提到临床的一个诊断指标。那么甲状腺这个功能解析我们就结束了。那么第三部分主要是甲状腺B超的报告分析，那么结合我们医院目前就是甲状腺射频消融的开展，那么做甲状腺 B超报告解析对我们临床医生来讲，这是一个常规的知识普及。

首先我们了解一下，假如现在的甲状腺的定位，正常情况下甲状腺是位于喉结的下方，有的说它像一个H型或者是蝴蝶状，一般情况下甲状腺它也有异位的地方，比如说它在舌根部、喉前部或者是胸部后胸腔内，像这种情况下，如果想要找到甲状腺的话，可以做一些核素显像或者CT定位，如果说它不在这喉结下方，那就是异位的甲状腺。那么甲状腺首先要了解测量它的大小和形态，刚才我们讲到甲状腺成一个H型状态，那么现在就是说谈我们B超有一些报告，可能说它的数字要给我们临床医生，首先我们要了解一下它给你的数字，首先就是它的公式是高乘宽乘厚，它要给你三种数字的话，那就告诉你正常的它这是甲状腺它测量这个结果，那么正常的范围我们下面都有，我再不一一再叙述，那么甲状腺的峡部正常厚是2~6个毫米，一般就是说甲状腺肿大，多见于就是甲状腺疾病，比如说甲亢、桥本氏甲状腺炎，结节性甲状腺肿，如果假如说甲状腺缩小见于乔本甲状腺炎的后期，或者是放射性碘131治疗的后期，或者是甲状腺部分手术切除术后，那么这个图片已经明显的告诉我们甲状腺的位置，这是一个H型或者蝴蝶状，我们都可以把它理解为是这种它大概的轮廓。那么这个是一个甲状腺的背部，这是一个根部的背部，这两侧是一个甲状腺，我们看看在两个甲状腺的背部有两个，每一个甲状腺的背部有那么一对，像巧克力豆这样的东西，那么这就是一个甲状旁腺。

那么甲状腺的探测回声，那么甲状腺的彩超它主要是看它的回声是否均匀，有这样的字样，回声的强弱像这样的字样，那么正常甲状腺内部结构回声是中等的，分布是均匀的，如果回声不均匀，那就提示甲状腺实质的密度不均匀，存在弥漫性的病变，比如说是甲亢、桥本氏甲状腺炎，结节性甲状腺肿等等。如果说回声减低，比如说像桥本式甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等等这些疾病，另外就是说回声比较强的多半考虑咱们结节比较多，回声强的建议甲状腺结节。另外就是甲状腺的血流信号，正常情况下，它的血流信号是适中的，如果是有异常的话，如果说它要报告有火焰征，常见于甲亢，如果它的血流成火焰征，那就建议他向甲亢。

桥本氏甲状腺炎的早期了，如果说血流信号减低，那么常见就是桥本氏甲状腺炎的后期，通常都是一个良性结节的血液信号较少，不过如果说通常良性结节的血流信号比较少，而且多位于周边部，而恶性的结节往往血流信号比较丰富，这是良性的结节，信号比较少，如果是恶性结节，它往往就血流的信号比较丰富，而且分布比较紊乱，周边的和内部结构的血流信号都可以看到。所以说血流信号是判断甲状腺良恶性结节的参考的指标之一，这是一个血流的观察。那么第五就是判断结节的良性和恶性，一般随着 B超的高分辨率的普及都能辨别出来良恶性。

一般情况下甲状腺结节的检出率是非常高的，现在就越来越多，很常见很普通，但是其中的百分之九十的甲状腺结节它都是一般都是良性的。那么B超鉴别它的良恶性结节手段还是比较重要的，手段还是比较准确的。所以说一般情况下，甲状腺B超在报告单上，它会对甲状腺结节数目和形态边界、内部结构、血流钙化等几个方面做如下的描述，首先就结节的数目是一个单发的还是多发的，那么以往的常见就单发的多，单发的就是恶性率比较高，那么多发的就是良性的比较多，所以说良性和恶性对于单发和多发，大家应该有一个这样的概念，但是也都不是一个完全的彻底的，但是也有的时候是一个多发的当中也有一些恶性的东西，所以说这要靠我们就是说针对的每个结节的 B超要逐个去甄别。

那么第二个就是结节的形态，那么甲状腺结节的形态可分为为类圆形、椭圆形和不规则形，但甲状腺的良性结节都表现为是一个良性的或者类圆形的，不规则结节，但是就要提高我们的警惕，有没有恶性的可能?就是它的形态是否规则，那么它的边界，那么甲状腺结节的清晰度，它的边界是否清晰，主要就是反映它有没有包膜，如果有包膜完整的话，边界就是清晰的，那么多见于什么?多见于甲状腺瘤或者结节性甲状腺肿等等一些良性结节，如果是边缘有模糊，而且有毛刺状，就提示有恶性的结节，所以说甲状腺乳头状癌或甲状腺未分化的癌边界等，像这种情况下都提示周围都是不清晰的，有毛刺征。

那么边界的清晰与否也是判断结节的性质很关键的。那么第四就是它结节内部的结构，可以将内部结构还可以分为就是实性的、囊性的或者囊实性混合结节，一般甲状腺癌大多表现就会实性的结节，那么囊性的或者囊实性混合结节大多都为良性的，但是这里需要注意什么呢?有一些部分的恶性结节它里边也呈囊实性的混合性改变。

那么第五就是它结节的钙化情况，那么钙化就是指结节内部出现的钙沉积现象，那么在B超就表现为强回声，所以钙化分为就是微小钙化是小于两个毫米，如果是大的粗钙化就大于两个毫米，有的还叫边缘钙化，那么这个结节内部的微钙化一般都认为是甲状腺恶性结节的一个特征的表现，边界的不清晰，则高度提示恶性结节。那么粗钙化和边缘钙化一般提示就是良性结节比较多的，但是也有这个不能完全排除恶性，在需要说明微钙化等微钙化并不是等于恶性结节，但只能说它诊断恶性结节相对概率比较高一点，确诊需要结合其他的综合的指标判断。第六就是结节内部回声的水平。

甲状腺结节可以呈低回声，可以呈低回声、中回声或者是高回声。那么甲状腺结节的回升的水平高低也有助于良恶性结节之分，那么目前在低回声结节的恶性程度是比较高的，反之那就是小的，但是一般情况下就是极低回声的结节，对于诊断甲状腺癌，尤其是特异性的比较高，它占的百分率应该是占92.2%~94.3%，所以几乎所有的恶性结节和多数的良性结节都属于低回声结节，所以这个时候就要需要诊断，需要有结合一些其他的综合判断。

如果是回声高的，或等回声基本可以肯定是良性的。那么另外就是结节的内部的回声不均，而恶性程度往往回声也是不均的，所以这个东西都不是一个百分之百的都要一一去分析它。彩超的B超的老师当然对长期做这个东西它分辨率还是很高的，对其一个就是结节的纵横比，那么如果纵横比它要是大于1的话，就是提示恶性程度比较高，这是一个超声的特征性的改变。

那么第八就是它的血流情况，一般结节内部是没有血供的，结节周边为环状的血流信号，像这种情况一般提示为是良性的结节。如果说结节内部血流信号分布比较乱，而且有结节的外部周边进入中心内部，这一般提示都是恶性的结节。

第九就是结节周围的声晕，声晕主要是指解周围的低回声环，目前认为声晕就是低回声环是由什么形成的，主要是由于小血管围绕或者周边有水肿，或者有一些粘液性变，这种情况形成的回声环也叫声晕。

如果这个结节周边有完整的晕环，就说明他没有向周围浸润，那就说明它是一个良性的可能比较大。如果说没有晕环或不完整，它的恶性程度比较高。那么最后我们注意良性和恶性结节做一个总结，那么恶性结尾的超声征向它有这些样的这个描述，比如说形态不规则，边界不清晰，实质回声低，有沙粒样微小钙化或者纵横比大于1，内部血流丰富紊乱，并且有颈部淋巴结的异常或者这种转移，这是恶性结节的一个形容。

那么良性节点它主要是形态规则边界清晰，也就是包膜完整，结节内部可以呈等回声，和它可以与甲状腺组织回声是一样的。高回声、低回声、混合回声、结节的纵横比的是小于1的，结节周边有完整的声晕，这些周边有环形的血流信号，这都是一个良性的。那么对于良性和恶性，在甲状腺彩超一般诊断的基本都能占到百分之七八十，但这也不是一个完全的就是能够确诊的，但是如果说在诊断可疑的情况下，我们还要做甲状腺的细胞穿刺来进行就是细胞学的诊断。

那么最后这一部分我们主要是把甲状腺结节彩超作为一个分析，那么我们现在临床常看的可能有是2、3级的比较多，3、4级的可能也见到过，我说我们怎么来分析来理解甲状腺报告的级别分级?一般情况下就是说它分6个级，第一句就是没有发现结节，那么甲状腺的彩超超声表现就是恶性风险为0，那么2级为良性甲状腺结节，包括有甲状腺囊性结节，恶性风险为零级，不需要随访的。那么三级可能有良性的结节，具有典型的良性超声的诊断，具有典型良性超声征象结节，但是它的恶性风险是小于5%的，一般都建议3~6个月进行复查，像这样的病人一个考虑就是消融治疗，那么4级也可以考虑怀疑是恶性结节，但是它的恶性风险占5~80%，那么根据超声的征象，另外它又分为ABC三个亚型。第4a级主要是具备一种恶性征象的，它的风险度为5%~10%，建议这样的病人应该三个月复查一次或者做穿刺活检。那么4b级是具备两种恶性征象，恶性风险占10%~45%，建议做穿刺活检或者是手术切除。

那么4c级就是具备3~4种恶性征象，那么恶性风险占45%~85%，建议手术切除。那么第5级至少是具备4种恶性征象，同时伴有甲状腺淋巴结转移证据，临床高度怀疑恶性，恶性风险就大于85%，像这种情况下肯定考虑这是手术切除。那么6级就是已经做过细胞学的检查，或者是活检病理证实的恶性结节，所以这样的恶性结节肯定是百之百和建议手术治疗。

那么我讲的这部分内容就是到现在结束，谢谢各位的聆听。

整理：袁 爽