带状疱疹后神经痛的三阶梯治疗,如何用药?

带状疱疹(HZ)是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒(VZV)经再激活引起的感染性皮肤病,有嗜神经和皮肤的特性 [1]

带状疱疹后神经痛(PHN)为 HZ 皮疹愈合后持续 1 个月及以上的疼痛,是其最常见的并发症 [2]

笔者将详细介 PHN 及其药物治疗。

什么是带状疱疹后神经痛?

PHN  是一种神经病理性疼痛,可呈间断,也可为持续性疼痛,可表现为灼痛、胀痛、刺痛、麻木、瘙痒、刀割样、撕裂样、电击样、紧缩痛、痉挛痛等,常伴有感觉异常如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感,也可出现客观感觉异常如温度觉和振动觉异常,感觉迟钝或减退,随病程的延长可伴焦虑、抑郁、厌食、疲乏、睡眠障碍等 [2]

危险因素:年龄(呈正相关)、性别(女性较男性更易发生)、前驱期疼痛、疱疹期疼痛和皮损、特殊部位的疱疹、手术、创伤、感染、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、结核、恶性肿瘤、免疫功能障碍及使用免疫抑制剂等,发生机制可能涉及外周敏化、中枢敏化、炎性反应、去传入、交感神经功能异常,神经可塑性是 PHN 产生的基础 [2]

PHN 如何治疗?

治疗阶梯

《带状疱疹后神经痛能够彻底治愈吗:带状疱疹后神经痛三阶梯治疗方案》(2021 年)中指出,PHN 治疗方案可分为以下 3 个阶梯:

① 第一阶梯:利多卡因是治疗 PHN 的一线药物;

② 第二阶梯:当第一阶梯用药疗效不佳或中、重度疼痛者可酌情短期加用阿片类药物(如羟考酮、曲马多等)、非甾体类抗炎药物(NSAIDs,如双氯芬酸、吲哚美辛)或其他止痛药物;

③ 第三阶梯:微创治疗。

此外,《带状疱疹中国专家共识》(2018 年)中指出,对轻中度疼痛,考虑对乙酰氨基酚、NSAIDs 或曲马多;中重度疼痛使用阿片类药物,如吗啡或羟考酮,或治疗神经病理性疼痛的药物,如钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。

治疗药物

总的来说,药物治疗是 PHN 的基础治疗,使用的药物包括钙通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、三环类抗抑郁药物(如阿米替林)、利多卡因贴剂、阿片类药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs,如文拉法辛、度洛西汀)等 [1-3]

PHN 治疗药物的种类及具体情况如下:

1.  钙通道调节剂

如加巴喷丁、普瑞巴林,通过与电压门控钙离子通道的 α2δ 亚基结合,减少兴奋性神经递质的过度释放,而抑制痛觉过敏和中枢敏化,可缓解 PHN、改善睡眠和情感障碍,同时可改善放电样疼痛或电击样疼痛、烧灼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛等 [2-10]

加巴喷丁起始剂量为 300 mg/d,常用有效剂量为 900-3600 mg/d,需数周缓慢滴定至有效剂量,肾功能不全者需减量,疗效存在封顶效应,呈非线性药物代谢动力学特点,生物利用度随剂量升高而降低[2]

普瑞巴林剂量为 150-600 mg/d,滴定起效更快,滴定期 5-7d,肾功能不全者需减量,不存在封顶效应,呈线性药代动力学特征,生物利用度 ≥ 90% 且与剂量无关 [2]

该类药品主要不良反应为嗜睡和头晕,使用遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则 [2]。加巴喷丁不良反应还有眩晕、外周水肿(血管性水肿)、过敏反应、视觉模糊等;普瑞巴林不良反应还有眩晕、视觉模糊、共济失调、外周水肿、体重增加、头痛、恶心、皮疹等 [2-10]。禁用于严重心衰者 [8]

2.  抗抑郁药物

三环类抗抑郁药物(TCAs)如阿米替林,通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和 5-羟色胺的再摄取,阻断电压门控钠离子通道和 α 受体,调节疼痛传导下行通路,而发挥镇痛作用,可改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等,也可改善心情和睡眠 [2-10]

阿米替林首剂睡前服用,每次 12.5-25 mg,可根据反应逐渐增加剂量,最大剂量 150 mg/d,起效较慢 [2]

主要不良反应有过度镇静、认知功能障碍、步态异常和心脏毒性(窦性心动过速、心律失常、心室异位搏动增加、直立性低血压、心肌缺血甚至心源性猝死)[2-10]

有缺血性心脏病或心源性猝死风险者避免使用高度怀疑心脏疾病者谨慎使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险者慎用 [2-10]

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)如文拉法辛、度洛西汀,可抑制 5-HT 和 NE 的再摄取,可用于治疗 PHN,能改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等,也能改善心情和睡眠 [2-10]

文拉法辛有效剂量为 150-225 mg/d,每日 1 次 [2]。度洛西汀的剂量为每日 30-60 mg/d,每日 1 次或 2 次 [2]

常见不良反应有恶心、口干、出汗、焦虑、乏力、震颤、增加出血风险等[2-10]。禁止与单胺氧化酶抑制剂或 5-羟色胺强化剂联用,因会出现中枢五羟色胺综合征 [2-10]

3.  外用利多卡因

利多卡因可阻断电压门控钠离子通道,减少损伤后初级传入神经的异位冲动,而减少 PHN 者的痛觉,显著减少神经疼痛。

利多卡因贴剂起效快,对其或普瑞巴林单药治疗无效的 PHN 者,联合利多卡因贴剂和普瑞巴林治疗可有效缓解疼痛 [2]

利多卡因贴剂最常见不良反应为局部皮肤反应,如红斑、短暂瘙痒、皮炎 [2]

4.  阿片类药物

通过与外周和中枢神经系统内的 μ、κ、σ 阿片受体结合,抑制伤害性传入信号的产生和传递而产生镇痛作用,如吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多等,其可有效治疗 PHN 的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏,小剂量开始,治疗无效应立即停药,一般使用不超过 8 周 [2-10]。普瑞巴林联合羟考酮能进一步降低 PHN 发生率,还可改善日常活动与睡眠 [2]

不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、过度镇静、嗜睡、头晕、瘙痒、尿潴留、谵妄、认知功能障碍、呼吸抑制等,除便秘外,其他不良反应一般会随时间的推移而逐渐减轻 [11-15]

便秘是最常见且不可耐受的不良反应,通常会持续发生于治疗全过程;恶心、呕吐一般发生于使用初期,症状多在 1-2 周内缓解;皮肤瘙痒主要出现在使用初期,短期一般可耐受;使用的最初几天内可能出现头晕、嗜睡或过度镇静等,一般 1 周左右症状自行消失;呼吸抑制是最严重的不良反应 [11-15]

弱阿片类药物曲马多有双重作用机制,为弱的 μ 阿片受体激动剂,并可抑制去甲肾上腺素和 5-羟色胺再摄取,可镇痛、抗抑郁和焦虑症状,可显著缓解 PHN  的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象,但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显 [2-10]

曲马多起始剂量每次 25-50 mg、每日 1-2 次,最大剂量 400 mgd,可引起药物依赖,需逐步停药 [2]。需低剂量开始,缓慢逐渐加量,注意选择控缓释剂型 [2]

不良反应包括恶心、呕吐、便秘、头晕、尿潴留、嗜睡和头痛等,与剂量相关 [2]。不与 5-羟色胺药物(包括 SNRIs)同用,以避免 5-羟色胺综合征风险 [2]

5.  其他

如抗癫痫药物(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等)及草乌甲素等 [2]

▎共识免费读:

《带状疱疹中国专家共识》

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