张元素制方用药理论

张元素，字洁古，易水学派开创者，早年为儒生，后因科举不利而潜心医学。宋代盛行的理学和运气学说，对金元时期的医家刘完素和张元素产生了极大的影响， 二者的著作中可以明显看出 “援易入医”和借用理学天人观和本体论的痕迹。经数十年努力，张元素独树一帜，在脏腑辨证、制方遣药等方面自成一家，开创了对后世影响极大的易水学派。本文试从本体论角度入手，对张元素制方用药理论进行剖析，以期能提纲挈领地把握易水学派用药心法。

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宋代理学本体论的发展及对医学的影响

本体论是哲学中关于世界本原或本性问题的部分。在中国古代哲学中与本体意义相近的范畴是“本根”，所以中国传统“本体论”又称“本根论”。中国传统本体论用于探究宇宙万物产生、存在、变化的根本原因和根本依据。本体论的建立可以满足人们对人生意义、世界本原、宇宙本体探索的精神需求，也有助于统治者改变或维护社会生活秩序，实现社会的稳定与治理。宋代以前，道家以“道论”为本体论，佛家以“缘起论”为本体论，儒家虽然在《易经》《礼记》中有相关论述，但是孔子逝世之后一直隐而不彰。两汉时期，儒学获得了独尊的地位，儒家五经被奉为官学，经学大兴。但是，谶纬解经的兴起使儒学逐渐走向庸俗化和神秘化，排斥新思想和非正统学说，导致儒学自身的发展受到阻碍。魏晋南北朝及隋唐时期，道家、佛家分别进入发展鼎盛期，在这一冲击下，儒学独尊的局面遭到破坏，传统伦理道德的破坏和残酷的现实挑战亦使得儒学难以再吸引人心，儒学的发展陷入低潮。儒学的衰落、佛道的冲击以及社会的动荡迫使儒家学者积极寻求新的理论突破，他们积极地借鉴佛、道的思想成果，尝试建立一种把儒家伦理与哲学本体论统一起来的哲学思想体系，以恢复儒家的正统地位，维护社会的稳定。唐末时期，儒家韩愈、李翱等积极提倡“道统说”和“复兴论”，开启了儒学发展的新方向。北宋时期，为防止唐末五代动乱再现，宋初诸帝采取“崇文抑武”的治国策略，尊崇儒士，扩大科举取士，重视文化道德伦理建设。由于政治的需要，统治者对修史工作和以“尊王攘夷”为主旨的儒家经典《春秋》给予了极大的重视，这为儒学的复兴奠定了基础。宋真宗、宋仁宗两朝大力推倡儒学，改革科举取士，兴办州县之学，确立了儒学的尊崇地位，尤其是书院讲学的日益兴盛和新学风的形成，进一步促进了新儒学兴起。正是在这种社会文化背景下，宋代理学应运而生。

在理学兴起的过程中，《易经》因其丰富的哲学内涵成为宋代理学家的思想源泉。《易经》不仅系统地提出天道观，指明宇宙变化规律和人事规律的相通性，即“天人合一”思想，还运用所认知的天道观全面地论证了儒家的道德思想。如《易传》中“天行健，君子以自强不息”一语，用天道来直接论证君子的道德规范，而非《论语》中孔子对君子道德的经验总结和直觉体悟。这种义理易学极大地弥补了传统儒家经典中对君子的道德论述缺乏哲学依据和权威性的缺陷，因此，宋初的儒学家选择了《易经》作为抗击佛、道，重构儒家理论的主要依据。他们纷纷以《易经》为基础，着眼于从哲学的高度来探讨宇宙的本源和儒家伦理道德等重大问题，以儒家伦理为本位，汲取佛、道的思辨哲学，建立起完整的理学思想体系。

由于《易经》对儒家复兴的重要性，一时“研易”蔚然成风。儒医将该风潮引入医学，而随着儒医队伍的不断壮大、“援易入医”的现象普遍出现，理学家构建的宇宙本原论、天理本体论等思想成果也纷纷被引入到医学当中，促进了当时中医界学术理论的构建和医理的阐发，张元素制方用药理论的构建便是其中之一。

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张元素制方用药: 气味为本， 气味为用

张元素早年为儒生，儒门求学的经历为他借鉴宋代理学思辨成果和“援易入医”提供了良好的基础，如《医学启源》篇首的“天地六位脏象图”便是易学、理学“天人观”和医学结合的典型范例。此外，刘完素对《黄帝内经》和运气学的研究成果亦促进了张元素医学理论体系的构建。为了契合“五行-五脏-五气-药类法象-制方法”理论模型，丰富和扩充脏腑气化论指导下药物的使用依据，张元素对传统的制方用药理论进行了重构，按照药物的“气”“味”对药物性用、制方进行分类整理，并引入“阴阳”“五行”等哲学思想，开创了独特的易水学派制方用药理论。张元素在构建制方用药理论的过程中充分体现了哲学本体论的思想特点。

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药性: 气味厚薄别， 升降五类分

张元素将药物自身的气、味属性看作药物功效的本原，并认为正是药物气味厚薄的不同导致了药物之间功效互有差异，因此将药物气味的厚、薄作为分类依据，并引入阴阳、五行、运气等概念，构建出独特的药性体系，即药类法象。这种以药物内在的气、味属性作为药物外在功效的最终本性，正是张元素运用本体论思想的充分体现。

张元素深入钻研《黄帝内经》，根据《素问·阴阳应象大论篇》“阳为气，阴为味，……味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。……辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”及《素问·至真要大论篇》“咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”等条文，参悟出药物的气、味属性在临床药物使用方面的指导作用。在《医学启源·用药备旨》中更详细地指出:“夫药有寒、热、温、凉之性，有酸、苦、辛、咸、甘、淡之味，各有所能，……夫药之气味不必同，同气之物，其味皆咸，其气皆寒之类是也。凡同气之物，必有诸味，同味之物，必有诸气，互相气味，各有厚薄，性用不等”。张元素认为，“气”和“味”为药物本身具有的特性，也是药物功效的本质所在，并且药物的“性用”可以按照药物的气、味进行划分归类，这阐明了中药功效分布具有规律性的特点;不同药物之间性用不等，是因为“互相气味，各有厚薄”，即药物气味厚薄的差异决定了药物之间功效的区别，这阐明了中药个体间具有差异性的原因。张元素能够利用药物自身的气、味属性来合理地解释在药物功效认知上存在的疑难问题，充分体现了其药物理论的先进性。

同时，张元素参照《黄帝内经》中相关条文，将阴阳、五行等概念引入到药物功效理论的构建中。依据《黄帝内经》中“阳为气，阴为味”的观点，张元素提出“气为阳，味为阴”，并按照药物气味的不同，详细划分为味厚(纯阴)、味薄(阴中之阳)、气厚(纯阳)、气薄(阳中之阴)四类;根据《黄帝内经》中相关运气理论和理学“天人观”，将木、火、土、金、水五行与自然界中风、暑、湿、燥、寒五气相对应，与气机升降交变中生、长、化、收、藏、升、浮、降、沉进行匹配，最终把常用的药物按照气味厚薄、五行属性、气机升降特性分为五大类，即风升生、热浮长、湿化成中央、燥降收、寒沉藏，如图1所示。

图 1 张元素制方用药理论气味厚薄寒热阴阳升降图

张元素认为，风升生类药物属于“味之薄者，阴中之阳，味薄则通”，如防风、羌活等;热浮长类药物属于“气之厚者，阳中之阳，气厚则发热，辛甘温热是也”，如附子、干姜等;湿化成中央类药物属于“气平，味淡，兼气温凉寒热，兼味辛甘咸苦”，如黄芪、人参、半夏、白术等;燥降收类药物属于“气之薄者，阳中之阴，气薄则发泄”，如茯苓、泽泻等;寒沉藏类药物属于“味之厚者，阴中之阴，味厚则泄”，如大黄、石膏等。这五类药物共同组成“制方之阶”，在六气和脏腑病机的指导下，灵活用于临床制方遣药的过程中。

由上可知，张元素论药性以气、味为本，从气、味的角度阐释药物的性用;以药物气、味为纲目，根据药物气味有厚薄之分，结合阴阳、五行、运气学说等理论将药物分为五类，方便临床处方遣药，而这种药效理论构建方式充分体现了哲学本体论思想。

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制方: 气味有性用， 五行本克生

张元素在药性理论中以药物的气、味属性为纲目，制方理论中则以气味用药为核心。根据张元素组方思路对制方方法进行分类，主要可分为两类，一类为“气味制方法”，另一类为“五行生克制方法”，两种制方法均涉及气味用药。

气味制方法是对张元素《医学启源·用药备旨》中提及的“制方法”的概括，其理论依据主要来源于《黄帝内经》中记载的药物气味性用使用经验，如《素问·脏气法时论篇》中“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”，以及《素问·阴阳应象大论篇》中“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”等。基于《黄帝内经》相关理论，张元素在《医学启源·用药备旨》中进一步总结为“辛能散结润燥，苦能燥湿坚软，咸能软坚，酸能收缓，甘能缓急，淡能利窍”，极大地扩展了药物气味性用使用依据。药物的气味性用结合四时气交、五脏生理病理特性演变为“升降浮沉补泻法”和“脏气法时补泻法”。医家学者通常所讲的“五脏苦欲补泻法”实为“脏气法时补泻法”的主体内容。在临床实践过程中，气味制方法的具体操作为:识其病之标本脏腑，寒热虚实，微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制其方也，是故方有君臣佐使，轻重缓急，大小反正逆从之制也。

以张元素自创的当归拈痛汤为例，该方用于治疗湿热病，以“湿淫于内，治以苦温”为治则。在药物选择方面，以辛能散、苦能燥湿，选用羌活、防风为君药，透散关节经络之湿;升麻、葛根苦辛平，白术、苍术苦甘温，升麻、葛根味薄可引清气上行，白术苦能除湿，甘能和中，苍术体轻气壮可祛皮肤腠理之湿;当归身辛温可活血散瘀，人参、甘草甘温可补脾养气，亦能制苦药伤胃之弊;湿热相和，苦以泄之，故用苦参、黄芩、知母、茵陈;治湿须利小便，淡能利窍，故用猪苓、泽泻。本方在治法治则的确立以及药物的选取上均以药物气味性用为根据，充分体现了张元素气味制方法的组方思路。

五行生克制方法以五行相生相克理论为依据，以风、暑、湿、燥、寒五气为纲，细分为五类制方法，风制方、暑制法、湿制法、燥制法、寒制方。例如，风的五行属性为木、在脏为肝，辛的五行属性为金、在脏为肺，“风制方”中以“风淫于内，治以辛凉，佐以苦辛，以甘缓之，以辛散之”为治则，从五行、五味、五脏的归属关系来理解为“风淫于内，即是肝木失常也，火随而炽，治以辛凉，是为辛金克其木，凉水沃其火”(《医学启源·用药备旨》)，即风淫于内为木、火失常，可用金克木、水克火。五行生克制方理论是将五行与五淫、五脏、五味相串联，先对辨证结果进行归纳，以五淫中某一邪统之，即“气化”或抽象化辨证结果，其后根据五淫与五行的配属关系，以五行之间生克制化理论为指导，处方遣药。

张元素组方思路以气味制方法和五行生克制方法为主，前者多宗药物气味性用使用经验，后者多本五行相生相克理论，气味用药依旧处于两种制方法的核心环节。

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理论: 性用本气味， 脏腑重气化

药物的气味贯穿于张元素制方用药理论的始末。通过系统研究易水学派学术理论可以发现，药类法象和制方法的构建是为了完善其“五行-五脏-五气-药类法象-制方法”理论模型，也是为了丰富和扩充脏腑气化论指导下的制方用药的理论依据，以形成全面、系统、理法方药一线贯穿的中医学理论。

1057－1077年期间，由宋代校正医书局校勘完成的《素问》《伤寒论》再次面世，此时北宋正盛行由宋代理学家以宇宙本原论、天理本体论、气一元论、象数易学等构建的新“天人合一”观，而宋代理学这种从哲学高度重塑天人关系的思辨活动也对医学产生了深远的影响。《黄帝内经》中的运气学说集天文学、气象学、物候学、律历和医学于一体，以阴阳五行生克制化为理论依据，以天干地支为推演工具，推究自然气候变化与人体疾病的发生发展规律。运气学说充斥着“天人合一”思想，引起医家和儒者的极大重视，运气学研究在医界开始流行。宋徽宗时期实行的“天运行政”以及将运气学纳入医学考试范围，更进一步提高了运气学在医学中的地位，当时甚至有“不明五运六气，检遍方书何济”一语流传。《黄帝内经》和运气学的研究热潮同样对处于金元时期的刘完素、张元素产生了极大的影响。

刘完素在《素问玄机原病式》中，将《黄帝内经》中“病机十九条”有关五脏诸病归纳为“五运主病”，将散见于《素问》及王冰注释的有关病证归纳为“六气为病”，系统地将人的生理、病理、脏腑病证与五运六气相关联。张元素借鉴了刘完素的学术思想，将《素问玄机原病式》中的相关内容进行节略，收入《医学启源·内经主治备要》中，并按照刘完素的体例补充了六气各自的主治方药。在吸取刘完素学术精华的同时，张元素认识到人体脏腑、五运、六气与五行之间的相互关系，尤其是五行的重要性，将六气中“少阴君火(热)”与“少阳相火(暑)”纳入五行“火”的范畴，化裁“六气”为“五气”，并将五行与五气、脏腑、经络、用药、制方相串联，构建出系统的“五行-五脏-五气-药类法象-制方法”模型，并用以指导医学实践。如《医学启源》篇首的“天地六位脏象图”中，六气中“相火主极热”和“君火主热”均与五行之中的“火”进行配属;《医学启源·用药备旨》“药类法象”中分列风、热、湿、燥、寒五类，“五行制方生克法”中亦为五类制法。

张元素的“五行-五脏-五气-药类法象-制方法”理论模型将脏腑病机与六气病机相融合，把固化的脏腑概念进行“气化”，如“木-肝-风”“金-肺-燥”之类;将五行元素与气的相关属性配属于脏腑，改善了传统脏腑辨证理论中对病位概念的过分强调，同时更加重视病机转变的多样性，开创独特的易水学派医学理论。正是在这种独特的“脏腑气化论”指导下，张元素重新梳理和总结了历代药物使用经验，以药物的“气”“味”属性贯穿于药物理论的构建，契合了该理论对药物功效的新要求，最终形成理法方药一线贯穿的独特中医理论。

由上可知，张元素构建以药物气味为主的制方用药理论紧密地契合了“五行-五脏-五气-药类法象-制方法”的理论模型，也丰富和扩充了脏腑气化论指导下制方用药的理论依据，且在构造过程中无形地运用了哲学本体论的思想方法。