郝万山讲《伤寒论》:乌梅丸(10)

大家好,我们开始上课。我们上次课主要讲到了厥阴病的提纲证。
  “厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。”
  这个证候,是“寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火郁极乃发,相火上冲”, 因此就出现了“心中疼热,气上撞心”的临床表现;“消渴”,是厥阴郁火伤津的表现;那个“饥”是厥阴郁火横逆犯胃,所以他有一种烦饿的感觉,不是胃有热则消谷善饥吗?那个“不欲食”呢?是厥阴阴寒未退,阴寒犯脾,脾寒,运化失司,所以不欲食。这个证候,热是真热,寒是真寒,所以不能看到他有“消渴,气上撞心,心中疼热”,而当作一个实热症状,用苦寒泻下药,用苦寒泻下药以后,必然更助下寒,更伤脾阳,而出现“下利不止”的变证。
  对于厥阴病来说,因为它是“错综复杂,变化多端,或寒或热、或虚或实、或寒热错杂、或厥热进退”,他具有“两极转化”的特点,因此用一个“上热下寒”作为厥阴病的提纲,能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特征,这就可以了。我们对一个提纲证不能求其全。
  我们上一节课的后半节课,讲了“脏厥”和“蛔厥”,那么“脏厥”和“蛔厥”它们都有烦躁,既然是“厥”的话,也都有“手足厥冷”,所以要进行鉴别。
  对于“脏厥”来说,它的成因是由于“心肾真阳衰微”,在少阴病的基础上,邪气进一步传厥阴,而厥阴心包和厥阴肝的相火也衰竭,也就是人体五脏六腑的真阳都虚衰,而造成的厥冷,这才叫厥冷,脏厥是“内脏真阳衰微”造成的厥冷。因此它的临床症状除了手足厥冷之外还有全身皮肤的发凉,这应当是一个外感病“寒邪伤阳”或者“真阳衰微”的证候,发展到终末期的一种表现,预后不良。所以仲景并没有提出他的治法,正因为真阳衰微,正不胜邪,所以有“躁无暂安时”这种肢体躁动不宁的危重证的临床特征。仲景在这里讲“脏厥”,主要是和“蛔厥”相鉴别的。
  所谓“蛔厥”,在诊断上,一个是有“吐蛔史”,第二个是“时烦时止,得食而烦,须臾复止”,以便和“脏厥”的那个“躁无暂安时”相鉴别。对于蛔厥证来说,病人首先有“上热下寒”,所以蛔虫才上扰,按照张仲景的解释,人在吃饭的时候,蛔虫闻到了饮食的香味就扰动,所以人就烦,随后蛔虫安静了,人就不烦了,按照我的分析,这是病人在热病后,体内寒热失调,胃肠蠕动的这种机能发生了紊乱,或者异常,当见到饭之后,唾液开始分泌,胃肠开始蠕动,消化液开始分泌,但是因为胃肠蠕动机能有些失调,所以见到饮食后的这种条件反射就有些紊乱,人就感到一种嘈杂、一种心烦,这么一种感觉,治疗用“乌梅丸”,或者“乌梅汤”,清上温下,对调整这种胃肠功能的失调,有很好的疗效。
  乌梅丸既可治“蛔厥”,又可以治我们刚才所提到的326 条的厥阴病提纲所谈到的消渴,“气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”的证候,又可以治“久利”,所以我们现在就来分析分析“乌梅丸”这张方子。
  讲义的191 页,“乌梅丸”的方义,从长期的临床实践中,体察到蛔虫有“得酸则静,得苦则下,得辛则伏”的特性,所以治疗蛔虫病,酸味的药,苦味的药,辛味的药,要并用。农村有些小孩肚子疼,家长认为肯定是蛔虫,就给孩子热上一碗醋来喝,把那醋热温了,给孩子喝上一碗醋,特别是山西人,家家都备有醋,各种各样的醋,喝上半碗醋,肚子不疼了,那就是蛔得酸则静,有的时候呢,小孩有蛔虫肚子疼,家长就给他煮上一碗花椒水喝,当然麻麻的也不好喝,喝完了肚子不疼了,这就是蛔得辛则伏,当然没有人用苦药来给孩子治蛔虫病,孩子不爱喝,所以用醋的是取它的酸,用花椒来煮水喝的是取它的辛。“

乌梅丸”这张方子,乌梅和醋,你看是酸的,醋泡乌梅,川椒,桂枝,干姜,附子,细辛,这几个药是辣的,辛味的。而黄连和黄柏是苦味的,几乎涵盖了治疗蛔虫病的所有的味:酸、苦、辛,他再配合上当归、人参,这是气血双补,米饭,你看他用的那个蒸之五斗米下,最后做这个药丸的时候,把米饭也和药混合在一起,作为一个赋形剂,是药的成分之一,还有蜂蜜,这几个药是补养气血的,从祛蛔的角度来说,它实际上是给蛔虫一个诱饵,象我们的刘渡舟老师说的,你既然要给他祛蛔的话,你给它个诱饵,就像我们钓鱼一样,你给他个诱饵,才能把鱼给钓上来。有蛔虫病,就会有气血两虚,所以我觉得用这些药是在补益气血,是扶正的,扶正以祛邪,这是我们从祛蛔的角度来说。
  “乌梅丸、乌梅汤”这张方子又可以治“久利”,久利是什么情况呢?就是长期的慢性的腹泻,这种证候,你觉得他有一点轻度的里急,你用一点清热药,结果发现一用清热药,他拉得更厉害了,你觉得他是虚寒,你用温补药,结果发现一用温补药,结果他下重得更厉害,光用凉药不行,光用热药不行,人比较消瘦,你用补药,他整个肚子都胀,光用补药不行,你说给他用行气药,用行气药他也拉,也不行,所以这就提示了这种久利是虚实兼见,寒热混杂的。而“乌梅丸”这张方子,他正是“寒热同调,攻补兼施”,它用黄连、黄柏清热,是针对热象;它用干姜、附子、细辛、川椒,还有桂枝来散寒,来祛寒,而且这些药里头,大多是辛味的,辛还可以疏通气郁,因为那个慢性腹泻的病人,常常伴有肝气的疏泄失调,而肝气疏泄失调,肝气郁结,也最容易犯脾,也最容易出现下利,有的人就是一生气就拉肚子,你说这种腹泻是寒是热?其实寒热都有,虚实都有,在这里头,他用了疏气的药,舒肝的药,实际上也是防止肝郁克脾土。

这慢性腹泻,寒热错杂,虚实兼见,又有气郁,所以要用一些疏肝解郁的药,当归养肝血,人参补阴、补气,这是针对气血不足的,乌梅酸收,以养肝之体,实际上许多慢性腹泻,都有一种过敏的成分,这是我从另外一个角度,而不是从中医传统的角度来谈,这种过敏性结肠炎,你在用乌梅,用防风,用藁本这类的祛风药,防风和藁本是散的,是祛风的,你光用祛风药,耗散得太厉害,你要用乌梅的酸收,有收有散,在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。在这里是用乌梅酸收来养肝之体,所以对于寒热错杂,气血两虚,肝郁气滞所造成的“久利”,用“乌梅丸”常常可以取得疗效,当然我们今天没有“乌梅丸”,就用“乌梅汤”了,用“乌梅汤”常常可以取得疗效。当然我们在用的时候,这些药并不是全用。你可以根据具体的病人的情况来选择应用。
  如果我们用于治疗“蛔厥”,或者治疗胆道蛔虫证,我们在用“乌梅丸”的时候,要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药;而治“久利”的时候呢,就不需要用这些药。“乌梅丸”既可以治蛔厥,又可以治久利,久利也罢,蛔厥也罢,他们的临床表现完全不同。为什么都可以用乌梅丸、乌梅汤来治疗呢?就是因为他们的病机是一样的,这就是抓病机,活用经方,这个用方的思路,我以前曾经多次提到,我们从讲“小建中汤”适应证的时候就提到,“小建中汤”的适应证:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,“伤寒,阳脉涩,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”一个是腹中拘急疼痛,一个是心中悸而烦都可以用“小建中汤”,是因为他们病机是一样的,都是气血两虚,所以用小建中汤就可以益气养血,温中补虚,这就是抓病机用方。我们现在讲的“乌梅丸”,既治蛔厥,又治胆道蛔虫证,又治久利,也是因为他们在病机上是寒热错杂、虚实兼见,所以这个用方思路是我们特别应当注意学习的,有许多老大夫,他高明就高明在他会抓病机,把这个古方应用的范围大大的扩大了。
  寒热错杂证(上热下寒证)的第2 条是359 条,讲义的192 页,
  “伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”
  “伤寒”,一个外感病。“本”,是原来,原来这是个什么证候呢?是个虚寒性的下利,这个病原本来自一个虚寒性的下利。“医复吐下之”, 医生反而用了催吐和泻下的方法,这就造成了“寒格”,就是寒邪的阻隔,“寒邪”阻隔于中焦,所以上面有呕吐,下面有下利,“更逆吐下”,就是使吐下更逆,也就使吐下更加严重,那么这个时候我们首先想到的是,“下利”肯定是虚寒性的,而这个“呕吐”呢,也很可能是胃寒的呕吐,如果是虚寒性的下利,又伴有胃寒的呕吐的话,那么呕吐的临床表现应当是什么呢?应当是“朝食暮吐”,“暮食朝吐”,这就是脾胃皆寒,上下皆寒的证候,这个时候我们用什么方子治疗啊?下寒的下利,脾寒的下利,我们用“理中汤”,上面胃寒的呕吐,我们加丁香和吴茱萸,温胃散寒,降逆止呕,这个方子叫什么?叫“丁萸理中汤”,这是《医宗金鉴》的一张名方,“丁萸理中汤”,用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。朝食暮吐,暮食朝吐“”我们以前多次提到过,这是“胃家虚寒,腐熟无权”的一种表现。可是我们现在看到的这个病人,他是“若食入口即吐”,他是随吃随吐,因此这就不是胃寒,而是胃热,火性急,热性的下利,“火性急,暴注下迫”,所以就有里急,胃热气逆的呕吐,火性急,火性上炎,所以随吃随吐。所以现在看到的359 条,张仲景所描述的这个病例,下面是虚寒性的下利,毫无问题,由于“寒邪阻隔在中焦”,“上热不得下达”而出现了“胃热气逆”的“呕吐”,这就形成了上热下寒证,就不能够用“丁萸理中汤”了,那就用“干姜黄芩黄连人参汤”来治疗,“干姜黄芩黄连人参汤”是用黄芩、黄连来清胃热,这两个药也是苦的,苦可以降,清胃热降胃气,治呕吐,用干姜和人参,这正是半个“理中汤”, 或者说是半个“四君子汤”,不过四君子汤是后世的方子,它益脾气,温脾阳,散下寒,是个很好的清胃温脾,清上温下的一张方子,这又是寒热并用,攻补兼施的代表方。
  我们说,在《伤寒论》中,寒热并用,攻补兼施的方剂不少,在这方面张仲景的组方成就也很高,我们回忆一下,我们已经学过的寒热并用,攻补兼施的方子,他们都有什么特点?首先是“泻心汤类”,“半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤”,他们是“寒热并用,攻补兼施”, 但是“偏于和中消痞”,那么多方子都是寒热并用,攻补兼施,你得把握它的一个特点啊,我们就从这些方子中的特点来学习他的组方思路。“乌梅丸”,我们刚刚学过的,它是“寒热并用,攻补兼施”,偏于什么呢?“偏于酸收祛蛔”。它有“偏于和”的,有“偏于收”的,实际上是在调整气的运动。“干姜黄芩黄连人参汤”,也就是我们现在正讲的这个方子,它是“寒热并用,攻补兼施”,“偏于苦降止呕”,因为它的特点是食入口即吐,随吃随吐,所以用它来止呕,它是“偏于降”。

下面有一个方子叫“麻黄升麻汤,”麻黄升麻汤这张方子,药物比较杂,证候比较奇特,现在临床应用极少,所以我不准备具体讲这条原文,但是它的组方上,有它的特色。麻黄升麻汤“寒热并用,攻补兼施”,它“偏于辛散祛邪”。“寒热并用,攻补兼施”,是这类方子的共同特点,但是在这个前提下,这个方子的作用倾向,都有特点,这是偏于和,这是偏于收,这是偏于降,这是偏于散,你看他的组方,他注重调整全身的气机,那你就根据你的具体病人,是气逆的,你就寒热并用;攻补兼之,偏于降;是气郁的,那你就寒热并用,攻补兼之,偏于散;是气耗散而不能内收的,那寒热并用,攻补兼施,你要偏于收;如果清阳不升的,《伤寒论》中没有这种方子,如果是清阳不升的,那你就寒热并用,攻补兼施,那你就应当偏于升阳,李东垣的“升阳散火汤”,可不可以属于这一类啊?大家可以琢磨琢磨。
  我们刚才提到了“麻黄升麻汤”,这个原文,我们下去自己看一看,这个证候呢,看看原文解释就可以了,但这个证候在临床上很少见,这个方子应用的报道也很少。麻黄升麻汤在治法上,它有“发越郁阳,清上温下”的作用,所以它是“偏于散”的;在药物组成上,我们要注意,他这里用了“分”作衡重单位,麻黄二两半,去节,升麻一两一分,当归一两一分,知母十八铢,这个“分”在汉代,作为计量单位的话,没有,所以张仲景写书绝对不会在他的方中用“分”来作为衡重单位的。在晋朝以后,在铢和两之间,加了一个“分”,怎么加的呢?是6 铢等于1 分,4分等于1 两,24铢等于1 两,是这么加的。我们以前曾经提到过,根据班固《汉书·律历制》的记载,也根据出土文物的实际考察,汉代的1 斤等于250 克,斤和两之间是16 进制,1两等于15.625 克,铢和两之间是24 进制,那就是1 铢等于0.65 克,铢和分之间是6 进制,6 铢为1 分,因此1 分等于3.9 克。所以我们看《伤寒论》和《金匮要略》以“分”作为剂量的时候,千万不要把它当成是宋朝以后那个斤、两、钱、分、厘的那个分,这两个概念不是一回事,我们看到唐代以前的著作中,以“分”来作为衡重单位的计量的时候,千万不要和宋代以后的那个斤、两、钱、分、厘的那个分相混淆,因为我已经遇到这个事情了,有一个信息中心,它统计古代用药药量的规律,就把唐代以前书中的这个“分”,当作后世的那个钱、分、厘的“分”来统计,结果说怎么古人用药的药量怪怪的?不适合实际应用。我一看原因,是他把两个分给混淆了。所以这里的分等于3.9 克,这个我在这里特殊的提一下,显而易见,仲景是不会把“分”作为衡重单位的,在《金匮要略》里,有不少方子出现了以“分”作为衡重单位,那显然是经过晋朝以后的人给改的。
  关于厥阴病的“寒热错杂证”,我们就谈这么多,重点是“乌梅丸证”和“干姜黄芩黄连人参汤”。我现在想问大家一个问题,“黄连汤”是不是“寒热并用,攻补兼施”的?还记得吗?“黄连汤”。“黄芩汤”是不是寒热并用,攻补兼施的?“黄芩汤”,温病学家很重视它的组方成就,尽管“黄芩汤”,就是黄芩、芍药两个主要药,“黄芩汤”它不是寒热并用,它是清热的,“黄连汤”是寒热并用,攻补兼施,它治疗胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐,那是我们在太阳病篇讲了“泻心汤”的适应证以后,为了和“泻心汤”适应证的上热下寒相鉴别的时候提到的,所以要把“黄芩汤”和“黄连汤”分别开。

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