与乙状结肠部压痛有关的各种祛瘀剂(上) | 一针一药

对于其部位可以不必考虑得那么精确。以脐和髂前上棘连线的中点为中心，在上下左右两横指宽的范围内均可。随后会讲到压痛点的取法，古今医家的确存在各种各样的方法。

1 实证：桃核承气汤

可见腹力充实，乙状结肠部有较强的抵抗，按之有向上或向下放射样疼痛。除此之外，还有眩晕、眩晕倾向、便秘、面红赤、月经异常、易怒、躁狂状、鼻衄等症状的组合。如果具备腹证和这些症状的话，可以肯定是本方证。

但是，即使乙状结肠的抵抗和压痛并不那么强烈，而是类似桂枝茯苓丸证的脐旁抵抗和压痛特别显著，如果具备前述症状，还是使用桃核承气汤常易奏效。所以，关于桃核承气汤的腹候，可以认为其腹力充实程度更强一层，乙状结肠部或脐旁可触及相当强的抵抗和放射性压痛，并且，如果此时乙状结肠部与脐旁的抵抗、压痛同时存在，至于哪个部位更显著些也没关系。以上是笔者基于多年临床经验的想法，大家认为如何。

那么，先贤是如何认识本方腹部证候的呢。

稻叶文礼在《腹证奇览》后篇的本方项中，示如图C之“小腹急结图”，提示与前编的桃军丸图解（图B）一并观看，并列出桃核承气汤和桃军丸二方而进行论述如下。

▲ 图C 桃核承气汤证

“如图，小腹有急结且上冲，恶血深。诸久病者多有此症。不拘于多种病名，只是着眼于该腹症，而将本方作为主方，以攻击小腹急结之病毒。其邪毒浅者，可用此一方而治愈。然其邪毒深者，若逐日叠进本方时，恐其毒变动，诸症交错而起也，此时不敢懈怠，宜兼用他方除去诸症，其后复进本方。如此累月经年治疗，无论何种难病痼疾，无不可治者。”

据此可知，桃军丸为桃核承气汤之甘草换成荞麦，制成细末，练蜜为丸。二方分量基本相同，功效亦应极近似。

在《腹证奇览》前篇桃军丸项中曾说明如下，“如图，有形状，按之疼痛者，即为此证。世所谓男女积聚者，或号称劳瘵证者，间见此证。此因血证形成的缘故，或罹患吐血、衄血、下血、痔疾、脱肛、淋沥、经水不调等疾病。然若其毒不败，或可无此患。但有此腹症者，若长久使用桃军丸，则不发诸疾。”（此为桃军丸图说明之一）。

另外，“又一证如此图，如扭结者，按之即痛，亦为桃军丸证。与前述腹症不同，其腹软难以察知，宜潜心探求。凡此证，若毒在肯时，时有大下血，勿惊。然世医临此证，因不审腹症，故亦不能治。抱疾终身，甚则不治而夭亡，岂不哀哉。”（此为桃军丸图说明之二）。该说明与前述“桃核承气汤小腹急结之图”说明有近似之处。

但是，在后篇“桃核承气汤急结之图”，提示瘀血证腹候为，从脐下跨及左下腹部，在上部则呈两侧或中间部位偏细狭的形状向脐上部延伸，并说明道：“如图，小腹有急结且上冲，恶血深”。

但桃军丸的二图均为脐上，说明文如前所引用：“古今医书，大概将脐以下名为小腹，吾门仅将脐旁以上之左右为小腹”，将脐略上的左右处当做小腹。

这样一来，便不明白文礼所言之小腹到底是指脐下还是脐上。笔者认为，后篇“桃核承气汤小腹急结之图”所述符合事实。

和久田叔虎所著《腹证奇览翼》第三篇载有桃核承气汤图（图D）并阐述如下：“如图，从左脐旁天枢附近，于其上下二三指宽度，以三指探按，可触及拘结状物，斜按（注：三指斜向按压）之疼痛甚，且呈向上牵引痛，即可做为桃核承气汤之腹证。或脐上，或脐下，虽亦可有拘结状物且按之疼痛，但以左脐旁得之者为正候（译者注：正候，主证、本证之意）。可知波及脐上或脐下者，乃拘结剧者。

但按之而得其拘结（注：存在抵抗）却无疼痛者，或按之痛甚但急结不明显且其拘结处以指触之有软弱倾向者，则虽可认为血结，但并非符合此方之证。又按之疼痛连及腰背少腹者，亦不合此方证。易混淆于当归建中汤、当归芍药散、芎归胶艾汤、猪苓汤类之腹证，详见于各方。”

▲ 图D 桃核承气汤图

笔者以为，以上见解是妥当的。但不知为何，尽管桃核承气汤证之类当属实证中之实证，可无论稻叶克文礼，还是和久田叔虎，在理应更清晰地指明腹力程度的地方，却似乎未明确地言及腹力。

汤本求真在《应用汉方医学解说》桃核承气汤项论述道：“东洞翁曰：‘治血证，少腹急结，上冲者’。其于脐左侧腹底部，可触及向上下方延长的细长索状物，按压其横径，若抵抗强且疼痛甚者，可认为有少腹急结证。此为瘀血所致急结，或有向上方的上冲，或有类似上冲状况，遂可定义为血证少腹急结之上冲。当病症剧烈时，其急结不止于少腹，会从少腹上冲，迫至左肋弓下方以及心下部位，引起胃痛、呕吐、胃出血等。另有上冲之时，犯及心脏或呼吸系统，出现心绞痛、喘息等症。上冲达到极端状态时，可波及头脑部。故师论之曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下之愈，其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之”。其中“少腹急结者”和“其人如狂”可看做前后呼应，于少腹急结之瘀血上冲，侵袭至脑部，遂出现如狂症状。故云但少腹急结者，乃可攻之，提示以少腹急结为指征，便应当使用桃核承气汤攻下之。

如上所述，病之毒邪虽多冲逆于上部，但急结亦可波及右侧或下方，引起膀胱、尿道、生殖器、直肠、肛门、下肢等处诸种疾病，所以东洞翁的定义并不适合所有的情况，仅做参考为宜，应当遵从师之所说，把少腹急结证作为主要目标。……”

其中“其于脐左侧腹底部，可触及向上下方延长的细长索状物，按压其横径，若抵抗强且疼痛甚者，可认为有少腹急结证……”的记述，为桃核承气汤的汤本求真式腹候，与大塚敬节对本方腹候的看法几乎是相同的。

归纳上述之要点，桃核承气汤腹候为，乙状结肠部附近、左脐旁、脐下等处触及抵抗，主要朝向上方的放射性压痛，加上前述的一组自觉症状，并且具备充分的腹力也是一个条件。

本文选摘自藤平健先生原著《汉方腹诊讲座》(《伤寒论腹诊讲座论著选译(一)》)。