病例分享（2021.1.22）：右肺8处结节，主病灶位置又不太好，怎么办？
前言：我们在自己的公众号文章里反复强调对于磨玻璃结节不能一味按指南，过于积极的行肺叶切除加淋巴结清扫，做肺叶还是亚肺叶应该更关注CT上结节的密度，而不是术中冰冻切片报告是否为浸润性腺癌。虽然主流或按原则办，仍然是浸润性腺癌行肺叶切除加清扫。我们呼吁突破指南的原因在于：一是指南的建议依据的是1995年报告的研究结论，当时几乎没有磨玻璃病灶，即使小于3厘米的早期肺癌也都是实性密度的；二是近年临床来看磨玻璃结节多发的概率实在是太大，前面的手术若不为后面留点余地，很可能导致后面再长早期肺癌时无法再次获得手术根治切除的机会。关键时前面的磨玻璃结节为表现的早期肺癌可能在事实上楔形切除、肺段切除与肺叶切除治疗效果是一样的。今天又碰到一例右侧多原发肺癌的病例，再与大家分享下：
患者某A，为女性，47岁，是我们本院一位科主任的表妹。于2020年12月初检查发现右肺下叶结节，我们先来看其平扫的片子：
可见其右下叶背段纯磨玻璃结节，有微血管走向病灶，瘤肺边界清楚。当时叫我看片时，我的意思是基本可肯定为肺癌，但可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁生长型，目前风险不高，继续4-6个月复查随访有进展再开也可以，如果心理负担重，开了也可以，其实即使观察随访也基本会在不远的将来要手术的（估计会进展）。某A回去考虑去了！前几天，同事与我联系，说他表妹打算来手术，所以便收住入院。真要手术了，我一般会再仔细看看片子，找找有没有其他合并存在的结节，还别说，这一找，又找到上叶也有磨玻璃结节：
就这一个层面能见，微小纯磨玻璃结节，但也是边界清楚，考虑是不典型增生或原位腺癌可能性大。如果只右上叶这个病灶，那是还不必处理的，而若右下叶病灶反正打算手术，那这个病灶也得顺带切除，以免在短短数年内再次手术。我又想，既然右肺有2处结节，其实说明她的体质容易长多原发癌，可能还有更小的结节存在，所以又申请了靶扫描，结果发现了其他地方明显的还有6处：
当然这些病灶都是微小纯磨玻璃结节，多为不典型增生可能性大，位置分布这么散，要一网打尽，得右上叶切除，问题是如果切了上叶，左侧就不长了吗？右中叶就不长了吗？其实仍可能会再长的。所以应该只处理主要的病灶。但多原发癌给我们提了个醒，手术时千万要往小了切，能楔切的不做段，能段的不做叶，要为以后留下余地。我们再来看右下叶背段的靶扫描图像：
右下这颗是主病灶，考虑微浸润或浸润性贴壁型可能性大，按这位置，其实楔形切除是不太方便的，因为它与叶间肺血管处相距比较近，术中放置直线型切割缝合器时因角度关系，是非常容易伤及肺动脉的，或者切缘无法保证阴性，就像下面这幅图：
黄色线条所示距离才略大于2厘米
直线型切割缝合器无法像上图绿色线条这样的角度安放
那怎么办呢？当然做背段切除更符合原则，又能解决楔切困难的问题。但毕竟背段切除用的切割闭合器钉匣多，手术时间长，还有出血或不得不切肺叶等其他风险。更主要的是我一直认为对于这种密度的磨玻璃结节，楔切就够了，治疗效果与肺段切除没有区别。真若有肺内11-14组淋巴结转移，因楔切而不能准确分期，那段切也不够呀！段切有淋巴结转移时，还不是得切肺叶！
我们在术中想了个小办法，顺利完成了下叶该病灶的楔形切除，示意图如下：
上图分别示斜裂、肿瘤与叶间肺动脉
上图示理想的楔形切除是按黄色线条的角度安放切割缝合器，但因钉匣并没有弧度，其实因为肺门部结构及叶间肺动脉与病灶间跨度较短，是没有办法直接按上图示意的角度放置钉匣的
我们按上图先用无创伤线在肿瘤的地方缝一针提起来，让斜裂处由直线变成了曲线，这样放置切割缝合器时便较之前容易了些，而且要先往肺实质用4厘米的钉匣打一枪起，然后再提一提病灶的部位，方便后续过枪。这样我们非常顺利的切除了病灶，保证了切缘阴性。
右上叶病灶密度过低，我们与患者充分沟通后选择同期切除右上叶最明显的那处病灶，也就是下图这枚：
因为它有血管进入，或它导致了血管走行发生了改变，说明相对比较要紧。这么小的结节，自然术中无法从表面看到，我们请介入科陈明高主任术前给予医用胶定位，术中也是非常顺利予以切除，下面分别是上叶该病灶与下叶背段病灶的大体标本：
术中快速切片，两都均是：浸润性腺癌！！