王永炎治疗中风病用药心得
编者按：中国工程院院士王永炎教授潜心研究中医药防治中风病近50年，于中药的临床运用体会尤深，今起就其治疗中风病用药心得，分平肝熄风药、镇肝潜阳药、醒脑开窍药、凉血止血药、豁痰化浊药、益气固脱药、益养肝阴药、通经活络药、活血化瘀药9部分作介绍。
平肝凉肝以熄内风，滋阴清热以消火势，这是治疗肝风内动的大法之一。药用白羚羊角、生白芍、白菊花、钩藤、僵蚕、地龙、生地黄、玄参等。其中主药白羚羊角咸寒，入心肝两经，取其平肝熄风、清热镇痉的功能，如肝热得清，化火之源得以平息，相煽之势得以消退。李时珍说过：“大人中风搐搦及经脉挛急，历节掣痛，羚羊角能舒之”。
现代药理研究认为此药对中枢神经系统有抑制作用，并能解热。可见白羚羊角平肝、凉肝功效独特，熄风、清热尤为擅长，为平肝熄风的代表药物。白菊花、钩藤善清肝热，以熄风止痉；生白芍味苦酸寒和血泻肝以平肝之亢阳，并具酸甘化阴之效。僵蚕、地龙清其肝热，以定惊止痉，平肝熄风，并兼有通经活络的效能。生地黄、玄参养阴凉血，以取滋水涵木之用。
应用金石介贝之品，镇肝潜阳以熄风。要选既具重镇之效，又有降逆清热之功的药物，如生石膏、生石决明、生赭石、珍珠母、玳瑁等。生石膏辛大寒，具有凉肝、镇肝两方面的作用，共奏潜阳之功，此为该药独到之处，中风阳闭重证当加入方中。生赭石镇肝降逆，并能使冲上逆乱的气血下潜归经。生石决明、珍珠母均有镇肝熄风潜阳的功效，但珍珠母入心、肝两经，遇有神志障碍必应选用，此品还能镇心定惊。玳瑁性寒凉，味甘咸，具有清热解毒，镇惊养阴的作用。早在宋朝王怀隐等编写的《太平圣惠方》和《圣济总录》中就记载有“玳瑁丸”以治中风不语等，可见玳瑁早已用于治疗中风急症。
虽然平肝与镇肝两类药物均用于肝风内动的急症，但具体应用尚有一定的区别。平肝药物多用于阴虚阳亢，化火生风，肝风未动而欲动或肝风易动之体，或肝阳亢盛肝风已动之患。平肝法所用药物性较平和，质多较轻，植物类、虫类药居多，兼有清热养阴的作用。镇肝药多用于阳亢上逆，肝风狂越，血之与气并走于上的重证肝风，非重镇不能潜阳，非镇肝不能熄其风势，选药以矿物类、贝壳类居多，质虽重，而性非峻猛，故无遗害，有是证则放胆用之，可镇风邪及浮摇之势。
脑为髓海，称元神之府，主持人体精神思维活动，靠五脏六腑之精血供养，具有主宰十二官安危的使命。肝风狂越，扰乱神明，损伤脑络，或血溢脑窍，瘀滞神明之府，病发昏迷、昏愦，九窍闭塞，治用醒脑开窍之法。药用牛黄、珍珠、麝香、菖蒲等。其中牛黄味甘苦相兼，性凉平，其气清芳香，入心、肝二经，能开其清窍，善祛痰，清肝热，专熄其风，最适合中风阳闭重急危证。珍珠清热镇惊而安神，清肝熄风，当下多用珍珠研粉冲服，每次0.3~0.9克，重证可冲入煎剂中鼻饲。麝香一药，其香芳烈，通行十二经，能通关利窍，有开壅散结通闭之功。《本草纲目》：“盖麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏，若诸风、诸气、诸血、诸痛，惊癫癥瘕诸病，经络壅闭，孔窍不利者，安得不用为引道以开之通之耶？”临床应用麝香开中风之闭，通脑络之痰，功效之捷，确非他品所能替代。
麝香入煎剂的方法，可用1克研细以绢包之，上系棉线备用，将过滤好的汤药再置炉火之上煎煮，待药沸，拿来绢包之麝香提着棉线沉入药液中煮l分钟左右，再将绢包取出，盖锅置温后饮用。至于绢包中的麝香阴干之后放入小瓶中密封，还可配丸药用。节菖蒲辛温宣窍豁痰，和中化浊，多用于兼见痰浊蒙蔽清窍的神昏、失语、口噤等症。
肝失疏泄，气郁气逆化火必然耗血动血，使藏血功能失职。上则损伤脑之经脉络道，血逆脑窍，下则伤及肠胃之络，使血内溢，发生吐血、呕血、便血之症。治疗血证，应以清热凉血止血之法为宜。药物选犀牛角为代表（现用水牛角代替），还可用生地黄、黑栀子、墨旱莲、仙鹤草、参三七等。犀牛角清热凉血，定惊，解毒。《本草纲目》认为犀角“泻肝凉心，清胃解毒”，能“疗诸血及惊狂斑痘之症”，“磨汁治吐血、衄血、下血”。《本草逢原》认为“诸角皆能入肝，散血解毒，而犀角为之首推”。因犀牛角能清热熄肝风，凉血以清退火势，血得凉则止，故有止血之效，对中风扰血、动血之症用之最为适宜；生地黄清热凉血，并有养阴止血之效；黑栀子、墨旱莲、仙鹤草凉血止血，其中栀子苦寒清泄，炒黑止血之功尤强，墨旱莲以墨黑者为佳，它能益养肝肾之阴，功善益血、凉血、止血；参三七为此法止血的要药，它能上止清窍之溢血，下止胃肠之出血，并能散瘀血，使离经之血止而不滞，无留瘀之弊。此法用时可配伍他法，从而使出血停止，血脉流通，血行归经，濡养脏腑四肢。
风夹痰浊阻于清窍，则见神识昏蒙或言语謇涩；舌乃心之苗，脾之外候，肝之所络，若痰浊迷于心窍，壅于脾经，滞于肝络，则见舌体强硬或歪向一侧，言语不清，痰涎壅盛，喉中痰鸣，痰湿内盛，浊邪抑郁，气机失降，则舌苔腐腻或如豆腐渣状。此时主用豁痰化浊法，药用节菖蒲、天竺黄、竹沥油、海浮石、胆南星、化橘红。其中节菖蒲辛温，入心、肝、胃经，气味芳香，以豁痰化浊见长，用于痰湿浊邪蒙蔽清窍引起的神志昏蒙、言语謇涩；天竺黄、竹沥油均能清热化痰，但天竺黄豁痰之力较大，并能清心定惊，多用于痰涎壅盛，口噤失语；竹沥性较寒，善于透达经络之热痰，用于痰阻经络，孔窍闭塞，故天竺黄、竹沥油常作为豁痰化浊的代表药。化橘红与胆南星均能燥湿祛痰，但化橘红能调理脾胃气机，化其痰湿浊邪；胆南星则专主祛风豁痰，走串经络、通闭塞之窍。
中脏腑若见神志昏愦，面红如妆，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗出如油，二便失禁，脉微欲绝等症，此属阴竭于下，阳厥于上，阴阳互不维系，真气外泄，阴阳将要离绝，元气败脱之征。治疗急用益元固脱之法，药用西洋参、当归身、沙参、枸杞子、蒸首乌、阿胶等。其中，西洋参、沙参益养元气，回摄真气，生津固本，养阴育阳，即善补阳者于阴中求阳之意。当归身擅长补血、养血而中守，使营血顺行；枸杞子、蒸首乌补肝肾，益精血，《景岳全书·本草正》上说“枸杞味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气。所以滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺”，可见枸杞能固阴阳之根，使阴阳交互而不致分离相失；阿胶滋阴补血，又善止血，用于各种原因引起的出血证效果较好，《本草求真》认为阿胶“气味俱阴……即入肝经养血，复入肾经滋水”，可见阿胶有育养真阴，固脱复元之效。诸药配合，以期救阴阳离厥之逆，固元气欲脱之势，再与醒脑之法等法相伍，尚可有使凶险病势化险为夷，脱绝之证转危为安的希望。
中脏腑脱证，历代许多医家均用回阳固脱，多用参、附、桂之类。近代著名中风病专家李秀林教授主张不用桂、附之类回阳，他提出桂、附辛温大热，性刚烈，而中风之病，多因肝肾阴虚，阳亢为害，或以气阴两虚为本，按“壮火之气衰，少火之气壮”之理，若用桂附之类，易致耗津损液，有由伤阴而致动风、动血、动火之弊，甚而火助风威衍生变证。故他临证主以西洋参、北沙参、枸杞子、何首乌等补益固摄元气，养护真阴，阴中求阳，使阴复阳回。
中风病急性期由于气血逆乱，损血耗精，至恢复期必见虚证，可有半身不遂，兼有气短懒言、神疲倦怠、眩晕耳鸣、肢体乏力、腰膝酸软等症。治用益养肝肾药物，可使肝血得以濡养，肾精得以填充，元气得以恢复，诸症得以消除。药用蒸首乌、枸杞子、怀牛膝、女贞子、杜仲、山萸肉补益肝肾之精血，肝得濡养，则肝阳不致亢而为害，内风之源得以澄清，肾精得充，则肝木得以涵养，精血化生有源，其中杜仲还有通血脉，利关节之功；怀牛膝强筋骨，舒筋脉兼有引药达膝之效；女贞子尚能安五脏，强腰膝，明耳目。用太子参、北沙参益养正气，用于气血不足之证，太子参功同人参而力弱，此药益气而不燥，养阴而不腻，无助阳动风之害；北沙参补养肺气，益脾养肾，二者合用，有补气而养血，补阴而制阳之功。笔者体会临床上太子参、北沙参合用，补气之功胜过黄芪，而无黄芪升阳助火之弊，可谓中风气虚补气之良药。
肝风内动后，经脉络道瘀滞，血不能充养肢体，从而出现上肢不能抬举，掌不能握，下肢不能行走，足不能步的半身瘫痪主症。治疗用通经活络之法，药用桑枝、桑寄生、天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤、青风藤、络石藤、全蝎、蜈蚣等。其中，桑枝通利关节，善通上肢之经络，兼有祛风清热之功。桑寄生养血通络，犹善通下肢之经脉，兼有补益肝肾之效。天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤主用通经活络，其中天仙藤尚能理气活血而利关节；鸡血藤又兼补血活血，舒筋活络，对老人、虚人、血不养筋的经络不通者尤宜；忍冬藤兼有清热通络，用于经络闭塞，风湿痹痛者较好；络石藤专于舒筋活络，用于筋脉拘挛，不易屈伸者更宜。蜈蚣既有平肝熄风定惊之功，又有舒筋通络，搜剔经脉络道之能。蜈蚣、全蝎、小白花蛇对中风急症阶段的痉挛抽搐具有卓效。
活血化瘀为中风病常用治法，肝风妄动，扰乱气血，内则清窍气血瘀滞；外则肢体筋脉失养。故见口舌歪斜，言语謇涩，肢体拘挛，不能屈伸；手脚麻木，肿胀沉困，舌质黯，边现瘀斑等症，此时宜用活血化瘀之法，可化神明之府的瘀滞，开诸经络的闭塞，展肢体的痿废，舒指趾的拘挛，是谓中风主治的大法之一。
药选全当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、琥珀、川牛膝、乳香、没药、茺蔚子等药。其中，当归祛瘀血，养新血，又能补血，一药而多能；川芎上行头目，畅血之气，《药品化义》上说：“川芎气辛温，能横行利窍，使血流气行，为血中之气药……以其性温行血海，能通周身血脉，宿血停滞”。
当归、川芎配伍，能上开脑络之瘀闭，外舒肢体筋脉之拘挛，效果较好。红花辛香走窜，活血通经脉，以通经络之不利，达四肢祛瘀血；桃仁甘苦相兼，性平濡润，去瘀血，润肠道，以治遍身之疼；四肢麻木，大便燥结，桃仁、红花相伍，辛润结合，功效益彰。川牛膝引血下行，以化脑脉之瘀滞，止脑之出血，并通利四肢关节。丹参、乳香、没药均能活血而祛瘀。其中丹参尚能降而行血，清血中之火，安神志为其长；乳香长于散结、活血、止痛，以治筋骨指节之拘挛；没药、茺蔚子善于祛瘀散血，琥珀安心神而化瘀血。当归、丹参、乳香、没药四药合用，组成了张锡纯的“活络效灵丹”，用于活血祛瘀，通络止痛，尤见其长。
临床上使用活血化瘀药物常与通经活络药物结合运用，但据证用药则各有侧重，活血化瘀类药兼有补益行气，推陈致新的作用，其药多气味芳香，而通经活络之法则以疏通经络，舒展筋脉，通利关节为其主要作用。它能使瘀滞的经络得以疏通，拘挛的经脉得以舒展，屈伸不利的关节得以通利，其用药大都是能够镇惊熄风、平肝潜阳，通经祛瘀、舒筋活络、活血除滞的藤类之品。