经方百案研读 案029：咳嗽多痰（炙甘草汤）

二九　咳嗽多痰

【原文】

吴某，20岁。咳嗽多痰，微有寒热，缠绵数月，形体日羸，举动气促，似疟非疟，似损非损。温凉补散杂投，渐至潮热，时忽畏寒，咳嗽食少，卧难熟睡。因见形神衰夺，知为内损，脉得缓中一止，直以结代之脉而取法焉。

【研读】从医案不能看出患者是男是女。医案中患者开始的主要症状为咳嗽多痰，微有寒热，可能是太阳中风或伤寒引起，解表即可。但结果缠绵了几个月不见好，身体也日渐消瘦羸弱，稍微活动一下就气喘吁吁。

这期间“温凉补散杂投”，用了各种治疗方法，结果咳嗽不但不见好，还出现了“渐至潮热，时忽畏寒，咳嗽食少，卧难熟睡”且脉象结代的症状。一旦出现脉结代之象，就说明患者的身体状况危机四伏了。很明显，患者缠绵不见好的原因是被误治了。

从医案中患者的表面症状来看，似乎以咳嗽为主证，其实就当下来说，咳嗽也只是症状的一个分支而已，所以辨证时要抓主证，切不可纠结于此。

患者起初的咳嗽有痰，微有寒热，如果再加上脉浮，则可能是麻黄汤证或桂枝汤证；

若发热而口渴，不恶寒，则也有可能是麻杏甘石汤证等。

可惜医案中对此未曾有详细的描述。

再有，此患者当下除了咳嗽外，还依次出现了两组重要的症状：

一为形体日羸，举动气促，渐至潮热，若再加上欲吐的症状则是竹叶石膏汤证了。

《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”

竹叶石膏汤证为肺胃虚热，可惜医案中对欲吐一症并未有描述。

二为脉结代，这就提示心已大伤了，非炙甘草汤不能治了。

《伤寒论》第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”

这也说明了此患者目前的咳嗽已由表入里，伤及到心了。

这也是太阳病到少阴病的演变过程，其演变的原因可能是误治！

既然患者已经出现了脉结代的症状，治疗应该先以救心为主，因为这已经危及到患者的生命了，患者随时都有可能“伤心欲绝”，所以治疗以先救命为主。

用炙甘草汤救心于水火之中后，再根据患者后续的症状继续辨证施治。

【原文】

此阳衰阴凝之象，荣卫虚弱之证。谛思结代之脉，仲景原有复脉汤法，方中地黄、阿胶、麦冬正滋肾之阴以保全；人参、桂枝、大枣、生姜、清酒，正益心之阳以复脉。用以治之，数月沉屙，一月而愈。

【研读】很明显，医案中医生用的就是炙甘草汤，患者为炙甘草汤证。因为其辨证准确，所以“用以治之，数月沉屙，一月而愈”。

这样看来，归根结底，辨证还是最关键的，不管什么疾病什么症状，有其证就定要用其方！