陈世昌老师谈精进之道：请人「修理」和自我「修理」
中国台湾台中荣民总医院病理检验部技术副主任陈世昌老师已经多次做客衡道来讲课了。其实陈老师不光是技术达人，也是一位管理达人，并且身兼 TAF (Taiwan Accreditation Foundation）评审委员会的专家，可以说是一位病理技师成长为病理多面手的优秀典型。所以讲课之余，小衡还请陈老师谈了谈病理技术之外的那些事儿。
陈世昌 老师
台湾台中荣民总医院病理检验部技术副主任、医检师，台湾中华科技大学委员，台湾病理讲师，台湾显微镜学会秘书长。擅长细胞诊断与病理技术，重点从事病理技术操作之工作流程改善及实验室品质管理，曾多次受邀在大陆病理技术规范化培训班授课。
我们谈话的主题可以概括为两大部分：一是病理实验室的建设和评估——陈老师幽默地说，这是花钱请人来「修理」自己；二是病理人的培养和成长，这个主要就是自我「修理」啦。总而言之宗旨只有一个：提升病理的技术和服务品质，最终使病人受益。
业内通常用洗手间的状况来考察一家医院的管理水平，那么评价一间病理实验室，有什么代表性的指标？
陈世昌老师
我们看一间病理实验室好不好，不是只看硬件设备。通常说来要看12要项，包括人、设备、采购、流程管理、validation 等等。
我个人觉得，其中对人的管理比较重要，方法首先是证照管理。在中国台湾，医生的培养体系和美国类似，四年本科教育之后进入医学专科教育阶段，病理和检验合在一起，包括两大方向：临床病理学(clinical pathology, CP)和解剖病理学(anatomic pathology, AP)。学习结束，就进入住院医训练，之后要考执照(board)。如果执业医学检验师又考取了细胞医检师(International Academy of Cytology, IAC)，那是可以全世界移民的非常受欢迎的人。
在实际考察一间病理实验室时，缺乏经验的人可能会照着评估文件问一堆问题，而一个资深人士就会随便找一个人，让他当场做一个切片来看：一间高品质的病理实验室，每个人都应该是训练有素、技术娴熟的。
目前病理实验室最普遍的还是采用国际标准化组织(ISO)的认证。我们做认证的目的不是比高下，而是要达到比较一致的水平，达到国际上认可的一个 benchmark。
医院管理界有 JCI 等国际公认的评价标准，对于病理实验室的技术和管理，除了ISO之外，有没有类似的评价体系，可以直观反映出它的综合水平？
陈世昌老师
病理方面的认证，除了 JCI (Joint Commission International)当中的有关部分，还有美国的 CAP (College of American Pathologists)，以及欧洲的 UK NEQAS (External Quality Assessment Services)等，各有特色。
JCI 主要是以病人为本，追踪就诊的全过程来考察所有的细节，比如从病人踏入医院大门开始，门口有没有防滑的设施或者提示，有没有在显眼的地方设置科室指引，分诊台的高度是不是很人性化……等等。
CAP 的特色是菜单式的项目认证，它给出一个经专家研讨确认的清单(check-list)，你可以挑选项目进行认证，通过之后会三不五时地考试，如果不合格就要参加教育训练，还需要有人根据PDCA管理循环(Plan-Do-Check-Act)来盯后续的改进，可以说是非常务实的一个认证体系。
TAF常被业内人士形容为「无字天书」，感觉无从下手。在我看来它是一种方向性的指引。
总的来说，病理科建设就像盖房子，评审体系好比地基，科室好比立柱，病人好比屋檐……从我个人的经验出发，我会以台湾实验室认证体系(CNLA)为基础，参照 CAP 来酌情取得技术和管理方面的一些认证，把病理实验室逐步搭建和完善起来。
要提升一间病理实验室的管理，应该抓住哪些关键环节？在质量控制方面，有哪些决定性的因素？
陈世昌老师
如前所述，评价一间病理实验室的指标包括 12 要项，应该说质量控制只是管理程序中的 1/12。在这方面大陆的进步很快，早期条件比较简陋，甚至常用橡胶水来代替二甲苯，现在已不可同日而语。再比如固定，我们一般是通过手术室的摄像头进行监控，外科医生开单时电脑就会显示时间，如果固定的时间距离组织取出的时间太久，需要给出解释。一开始大陆在这个环节上甚至落后于部分东南亚国家，现在也逐步规范起来。
简单来说，病理实验室管理的核心就是确立目标以及实现目标的方法，基本原则就是标准化和系统化。不过因为管理很大程度上涉及到人的因素，有「人」就会复杂，所以病理实验室的管理也要从「人」入手，用好激励机制和监督机制，或者说要「威逼利诱」。
评价体系的丰富多元从一个侧面反映了病理科的兴盛，听说台湾的病理医生地位也相当高，原因是什么，背后有哪些措施可供借鉴？
陈世昌老师
差不多 10 年之前，台湾病理界的状况与大陆类似，病理医生比较弱势。一方面，很多医学生选择读病理是因为生性腼腆，不愿意面对病人，只想关起门来签报告。另一方面，当时的病理诊断水平不如现在，如果报告发得模棱两可，对治疗没有多大帮助，临床医生就可能看不起你。
近年来现代医学快速发展，病理在诊断中的作用日益凸显。比如在 0.5 毫米以下的肿瘤，影像检查是看不出来的，必须靠病理，还有些疾病比如白血病等直接打标靶治疗，也需要病理帮忙找到靶点。现在讲精准医学，个体化治疗，那更是要病理来开道的。
台湾的健保支付也起了积极作用。因为资金有限，如果什么项目都给付，健保体系就要倒掉，而支付给病理的话，能够推动精准治疗，实际上是省钱的。病理医生有钱赚，就愿意做得更多更久更好，整个病理就起来了。
病理医生的成长周期相当漫长，台湾在人才培养方面有什么好的经验？如何激励他们不断精进？
陈世昌老师
台湾的住院医训练非常严格，通常由主治医生带住院医生，类似于师徒制。住院医除了看书，还要不断考试和实际操作。熬 3-5 年成了住院总，还要打杂，医院里每天早晨开病例讨论会，要过来开门做准备，我做住院医的时候，每天的门都是我开的。病例讨论听不懂的话，要问自己的主治医生，有时候主治医生再召集大家来讨论，有可能 14 个住院医给出了 18 个答案，或者 14 个答案都是错的。
这么辛苦，光靠热爱是不够的，何况人有七情六欲，总有松懈或失意的时候，也难免遇到种种状况。事实上，病理医生时刻面临着大环境下的倒逼机制。一是行业不断发展规范，考试是家常便饭，病理医生一路考过来，还得一路考下去。还有就是临床会不断地逼问你，比如胰腺癌病人，一经发现可能很难挺过三个月。那么这个病为什么进展那么快？它的病理分类是怎样的？如果你答不上来，就无法赢得尊重。所以你要作出准确的诊断，要不然病人怎么办？找到了标靶，还要追踪你的报告：发出去的东西是不是一定正确呢？你要不断研究、反复验证。
时不时有人问我，你五十几岁了还要念书啊？我会反问过去：五十几岁就不用念书了嘛？我不是天生那么喜欢念书，但是做了病理医生，你就是要把工作当成事业来经营，与各位同道共勉。
最后让我们一起回顾下，陈世昌老师在衡道医学新媒体上的精彩课程吧。