【衡道丨干货】乳腺常见乳头状病变小结（下）
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病变各论
4、乳腺实性乳头状癌（Solid papillary carcinoma, SPC）
疾病概述：
是一种以实性生长模式为特征的肿瘤，具有纤细的纤维血管轴心；
肿瘤常表现出神经内分泌分化。
肿瘤分类：
实性乳头状原位癌 8509/2；
实性乳头状癌伴浸润 8509/3。
诊断要点：
临床：
占乳腺癌比例约1%；
绝经后妇女，70岁左右；
好发于乳头旁2cm；
患者表现为乳房包块或乳头溢液；
属于低度恶性肿瘤，临床行为相对惰性；
无黏液外渗及浸润性癌者极少转移。
病理：
肿瘤与周围界限尚清；
切面灰褐色，质地较软；
肿瘤呈大小不一、膨胀生长的实性结节；
缺乏明显乳头结构，但可见纤细的血管轴心；
纤维血管轴心周围细胞呈栅栏状；
瘤细胞形态多样，呈多边形、卵圆形或梭形；
瘤细胞胞浆丰富，呈嗜酸性细颗粒状；
瘤细胞内可含有黏液空泡；
瘤细胞外可有少量黏液（需鉴别黏液腺癌）；
瘤细胞轻-中度异型，核仁不明显；
核分裂象少见；
瘤细胞常伴有神经内分泌分化。
免疫：
CK5/6表达缺失；
ER弥漫强阳性；
缺乏HER2基因扩增；
Ki-67约5-10%+；
Syn和CgA+。
图11：实性乳头状原位癌，肿瘤呈大小不一、膨胀生长的实性结节，乳头结构不明显，但结节内隐约可见纤细的血管轴心。（图片来自参考文献1）
图12：实性乳头状原位癌，实性结节内可找到纤细的血管轴心。（图片来自参考文献1）
图13：实性乳头状原位癌，部分病例中可见细胞外黏液分泌，需要鉴别黏液腺癌，注意观察黏液内有无恶性肿瘤细胞漂浮。（图片来自参考文献1）
图14：实性乳头状原位癌，瘤细胞可呈多边形或卵圆形，胞浆丰富，呈嗜酸性细颗粒状，细胞核轻-中度异型，纤维血管轴心周围的细胞略呈栅栏状。
图15：实性乳头状原位癌，部分病例中肿瘤细胞内含有丰富黏液空泡。（图片来自参考文献1）
SPC伴或不伴浸润的鉴别要点：
SPC不伴浸润：
①圆形结节，轮廓光滑；
②结节周围无促纤维增生反应；
③不论结节周围是否存在肌上皮；
SPC伴浸润：
①结节轮廓不规则，呈地图或锯齿状；
②结节周围有促纤维增生反应；
③结节周围肌上皮缺失；
④浸润成分可能是黏液腺癌、非特殊类型乳腺癌，小叶癌等。
图16：实性乳头状原位癌伴浸润，左侧为实性乳头状原位癌，右侧是浸润癌，两者形态不同。
图17：实性乳头状癌伴黏液腺癌，细胞外黏液池中有大片肿瘤细胞漂浮。（图片来自参考文献1）
5、乳腺浸润性微乳头状癌（Invasive micropapillary carcinoma of breast, IMPC）
疾病概述：
是一种少见的浸润性乳腺癌，由小团、中空、桑葚样肿瘤细胞团构成，肿瘤与间质之间存在透明间隙，肿瘤细胞极向反转，也称「倒置」性生长；
IMPC不仅可发生于乳腺癌，也见于膀胱、肺、唾液腺、腮腺、结肠、胆管、胃和卵巢等多种部位，形态相似。
诊断要点：
临床：
单纯微乳头状癌少见，约占0.9-2%；
常与非特殊类型乳腺癌混合存在；
约7.4%乳腺浸润癌中出现微乳头区域；
好发于中老年女性；
大多患者具有明显乳腺肿块；
2/3患者就诊时有腋窝淋巴结转移；
多数出现脉管侵犯和淋巴结转移（比非特殊类型乳腺癌常见）。
病理：
平均直径2cm，略呈分叶状；
肿瘤呈中空或桑葚样细胞簇弥漫、浸润生长；
微乳头区域>90%；
细胞簇由10-20个细胞组成；
细胞簇周围有收缩裂隙（似癌栓，但无内皮）；
细胞簇中央缺乏纤维血管轴心；
细胞簇表面呈毛糙的锯齿状，从内向外放射；
细胞簇空隙周围有纤细的纤维组织分隔；
细胞簇内细胞出现极向反转，细胞顶面对空隙；
细胞呈柱状或立方形；
细胞胞浆多少不等，淡染或嗜酸；
细胞核呈空泡状，中-高级别，可见核仁；
细胞核分裂象可见；
少数情况下，肿瘤内可见坏死和显著的淋巴细胞浸润。
免疫：
细胞簇外围表达MUC1、EMA（极向倒置）；
ER、PR（多数病例阳性）。
图18：乳腺微乳头状癌，左侧是正常乳腺小叶，右侧可见肿瘤细胞呈中空或桑葚样细胞簇弥漫、浸润生长。
图19：乳腺微乳头状癌，左侧是正常乳腺小叶，右侧的肿瘤细胞簇是由10-20个细胞组成，中央缺乏纤维血管轴心，周围有收缩裂隙，细胞簇之间有纤细的纤维组织分隔。
图20：MUC1显示肿瘤细胞簇外围呈线性阳性。（极向倒置）（图片来自参考文献1）
6、乳腺浸润性乳头状癌（Invasive papillary carcinoma）
疾病概述：
别称：导管内乳头状腺癌伴浸 8503/3；
定义：是具有上皮覆盖的纤维血管轴心的浸润性癌。
诊断要点：
临床：
非常少见。
病理：
由轻度扩张的导管和含有乳头的微囊组成；
具有明显的浸润性生长模式；
乳头内和肿瘤周围都缺乏肌上皮。
鉴别诊断：
①实性乳头状癌、包裹型乳头状癌；
②浸润性为乳头状癌；
③转移性卵巢浆液性癌、肺和甲状腺乳头状癌。
图21：乳腺浸润性乳头状癌，肿瘤浸润周围软组织。（图片来自参考文献1）
图22：乳腺浸润性乳头状癌，肿瘤由侵袭性乳头和导管样结构组成。（图片来自参考文献1）
鉴别表格
参考文献：
1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》
2.《WHO Classification of Breast Tumours 4th Edition》