胸痹（冠心病心绞痛）

胸痹（冠心病心绞痛）

胡某，女，67岁。

2010年4月19日初诊。

主诉：左胸经常隐痛四年。

病史：患者四年前出现左胸隐痛，劳累后疼痛明显，痛引左臂。严重时天天均有，轻则一周1次，最好的情况是一月1次。2009年11月5日心电图示：不完全性右束支传导阻滞，下壁Q波改变。2010年3月29日颈动脉超声示：两侧颈动脉硬化伴左侧颈动脉斑块形成，股动脉超声示：两侧股动脉硬化伴斑块形成。有高血压病、高脂血症、糖尿病、甲状腺结节多年。目前服药情况：①硝酸异山梨酯5mg，一日3次；②络活喜5mg，一日1次；③倍他乐克25mg，一日2次；④其他尚有阿司匹林、银杏叶片等药物。患者平素乏力畏寒，胃纳、二便、睡眠尚可。有腰椎间盘突出症病史，最近腰痛明显，痛引左下肢。面色晦暗，舌淡红，苔薄黄（早上刮过舌苔），脉细弦。

处方：制半夏15g，猪茯苓各15g，陈皮9g，川连3g，黄芩9g，党参30g，生黄芪15g，三七粉（吞服）2g，全蝎粉（吞服）3g，蜈蚣粉（吞服）3条，水蛭粉（吞服）3g，丝瓜络9g，橘络9g，桂枝9g，泽泻15g，白术30g，肉桂(后下)3g，21剂。

2010年5月10日二诊：药后左胸痛大减．畏寒减轻，面色亦好转，但仍乏力。舌淡红，苔略黄腻（今早未刮舌苔），脉细弦。

处方：守初诊方，加乳香6g，没药6g，7剂。

2010年5月24日三诊：左胸痛大减，但乏力。舌苔薄白，根腻，舌边有齿印，脉细弦。

处方：守初诊方，去黄芩；改制半夏30g，加人参粉（早上空腹吞服）9g，14剂。

2010年6月7日四诊：面色转华，胸痛最近已不再发生。硝酸异山梨酯已减为5mg，一日1次。精神振，胃纳增。舌边有齿印，苔根腻，脉细弦。

处方：守初诊方，去黄芩；改制半夏20g，生黄芪30g；加人参粉（早上空腹吞服）6g，14剂。

2010年6月28日五诊：诸症尚平，且自觉服药以来头脑清晰。舌苔薄白带黄腻，脉弦。

处方：制半夏30g，茯苓15g，陈皮9g，川连3g，黄芩9g，党参15g，生黄芪15g，人参粉（早上空腹吞服）6g，三七粉（吞服）2g，全蝎粉（吞服）3g，蜈蚣粉（吞服）3条，水蛭粉（吞服）3g，丝瓜络30g，橘络9g，桂枝9g，瓜蒌皮15g，薤白9g，生山楂30g，7剂。

2010年7月15日六诊：左胸隐痛基本缓解，余症均除。但腰痛，且早上手指胀约一刻钟，后自行缓解。舌苔薄白，脉弦。

I  处方：守6月28曰方，加苏子30g，白芥子9g，莱菔子9g，7剂。

2010年7月29日七诊：早上手指胀，现三五分钟即缓解。目前主要是腰痛延及左下肢，余症均除，精力振，面色华。苔根略黄腻，脉细弦。硝酸异山梨酯、阿斯匹林已停用1个月，降压药亦减量（络活喜2.5mg，一日1次；倍他乐克25mg，一日1次），而血压较就诊前反而更低更稳定(目前血压在120～130/80-85mmHg)。

处方：守7月15日方，加鸡血藤90g，皂角刺30g，7剂。

2010年8月12日八诊：诸症均安，唯腰骶部疼痛。舌偏紫，脉略紧。今测血压：106/70mmHg。

处方：守7月29日方，改全蝎粉（吞服）6g，7剂。

医嘱：停用倍他乐克。

按语：患者老年女性，有多种慢性疾病缠身，同时服用多种中西药物，而病情并未得到有效缓解。其病阳气虚弱，湿热与瘀血内阻。用参芪益气，配五苓散取“通阳不在温，而在利小便”义，通其阳气，利其湿热，一举两得；二陈加连芩，化湿而清热；三七、全蝎、蜈蚣、水蛭、丝瓜络、橘络化瘀而通络。以后复诊的处方，亦主要在初诊方基础上略事加减。患者服药后心绞痛逐步缓解，硝酸异山梨酯减量直至停药；血压降低且更稳定，降压药物也减少剂量。处方颇合病机，疗效确切。

点睛：通阳不在温，而在利小便·虫类药