从桂枝汤谈起
《伤寒论》第一方是桂枝汤。什么时候使用桂枝汤呢?主要有两个时候。一是出现「发热、恶风、自汗、头项痛、脉浮缓」,这是外感时人体抵抗外邪的能力存在,但是正气力量不足,此称为荣弱卫强。另外一种就不是外感了,「时发热、自汗出」,又没有其它情况,这种情况属于「荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔」。今天只谈第一种。
如果我们遇到「发热、恶风、自汗、头项痛、脉浮缓」,是不是立即开出桂枝汤呢?且慢!
我们还应当细心地看一看有没有其它情况。
如果病人除了上述症状,还有点咽干、口苦或目眩,只是他自己不知道这点是如何重要,没有讲,医生也忽视了没问出来。这已经不是纯粹太阳病了,有少阳的成分了。伤寒论第263条:「少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。」讲的就是这。这是太阳少阳合病或并病。怎么办?得用柴胡桂枝汤了。
如果不是这样,病人有点口渴,他自己对此更不以为然,认为小事一桩,没有讲,其实除了太阳外,阳明也有点了。伤寒论第6条:「太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。」那么既恶风又渴呢,是太阳阳明合病。可以考虑桂枝二越婢一汤。
如果病人既有点咽痛、口苦或目眩,又有点口渴,他也没有告诉你,这是三阳合病,得用柴胡桂枝合方白虎汤之类。
如果都不是上面这几种,而是兼有点便溏或下利,也许病人平时就有点便溏吧,他习以为常,也就不讲了,其实这是太阳太阴合病了。如果仅仅在「发热、恶风、自汗、头项痛、脉浮缓」发生后才有点便溏,可以认为主要还在太阳,直接原方使用桂枝汤也行。伤寒276:「太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。」如果其人平素就时溏时利,里虚寒比较明显,那么可以用桂枝人参汤。
当然还会有其它情况。
联系到在学习群经常提出一些病症进行讨论,往往大多数不值得讨论。为什么?因为提出的症状都支离破碎且极不完整,原本是一些非常简单的问题,都会使人觉得好像是「疑难杂症」,提问者大多把一些自己以为不重要的其实很重要的细节漏掉不说,一个完整的病案变得没有头绪可寻,使人无从下手,只能乱揣测。你若追问下去,回答人也是挤牙膏式东冒一句西冒一句,时时刻刻得更改判断,这就叫缺乏「经方思维」的讨论,不去讨论也罢。
经过学习,我们应当树立起「经方思维」,小病自己能处理,大病找专家也能是个高水平的叙述者,知道哪些东西是必须叙述清楚的。