伤寒论、金匮要略自学课程录（35）

伤寒论、金匮要略自学课程录（35）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

十、胃家实证

4、麻子仁丸

【组方】：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤，大黄一斤，厚朴一尺(约30克)，杏仁一升。上六味，蜜和丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。

【方解】：里热、津虚证。小承气加润下的麻仁、杏仁、芍药等物，和蜜为丸，安中缓下，使正不伤。习惯性或老人便秘、及虚人里有积滞者宜之。

歌曰：麻子仁丸小承气，杏仁芍药和蜂蜜。安中缓下不伤正，老年虚人常便秘。

伤寒247：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

5、大黄甘草汤

【组方】：大黄四两，甘草一两。右二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

【方解】：里热实证。大黄缓下，甘草缓急，二药合用，故治大便难而见呕逆者。急、慢性胃肠病，发热，出现呕吐、大便不畅者，可适证应用本方。大便难而急迫者。

金匮·呕吐哕下利病17条：食已即吐者，大黄甘草汤主之。

6、厚朴三物汤

【组方】：厚朴八两，大黄四两，枳实五枚（约72克）。右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升。温服一升，以利为度。

【方解】：里热实证。小承气汤增厚朴、枳实的用量，本方证与小承气汤证近似，大便不通腹胀腹满明显，故治小承气汤证而胀满较剧者。

歌曰：厚朴三物小承气，里实腹痛胀满剧。增加厚朴枳实量，理气消满在通闭。

金匮·腹满寒疝宿食病11：痛而闭者，厚朴三物汤主之。

7、厚朴大黄汤

【组方】：厚朴一尺（30克），大黄六两，枳实四枚（约58克）。右三味，以水五升，煮取二升。分温再服。

金匮·痰饮咳嗽病26：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

8、大猪胆汁

【组方】：大猪胆一枚。上一物，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

【方解】：里热实证。猪胆汁苦寒，清热解毒。法醋亦酸苦，《本草拾遗》谓：「破血运，除块坚积，消食，杀恶毒，破结气」。两者合之灌肠，不仅通便，尚能清热解毒，实为外治良方。

伤寒233：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

【里热里实其它几个方证简述】

除了承气三汤外，还有几个灵活运用的方证，有厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大黄甘草汤、麻子仁丸等方证，我们简要说一说。

厚朴三物汤、厚朴大黄汤实际差不多，药物组成与小承气汤一样，只是量上有变化，其下的强度介于大小承气汤之间。实际上，仲景是示范我们，组方也可以根据病情轻重而变动药量。

厚朴三物汤见于金匮·腹满寒疝宿食病11：「痛而闭者，厚朴三物汤主之。」厚朴大黄汤见于「金匮·痰饮咳嗽病26：「支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。」由后条所述，可见厚朴、枳实不仅驱除食毒，还有驱除水毒的作用。

大黄甘草汤只有大黄、甘草两味药。大黄无厚朴、枳实配伍，只能缓下，甘草缓急，非常简明。。这个方证用在大便难而急迫，谷道不通于下了，同时又热壅于上，不吃不会吐，吃了就吐，出现这种情况用之。比如急、慢性胃肠病，发热，出现呕吐、大便不畅者，可适证应用本方。日本的汤本求真很擅长用这个方子。此方证见于金匮·呕吐哕下利病17条：「食已即吐者，大黄甘草汤主之。」

对于虚人，即里热、里实、津虚证者，大便不通，小便又利，比如老年人（当然不限于老年），习惯性便秘、及虚人里有积滞者宜用麻子仁丸。这个方证见伤寒论247条。麻子仁丸这个方子，是用小承气组成（大黄、厚朴、枳实），加上杏仁、芍药，又用蜜合为丸，因此就成为安中缓下胀满，使正不伤的组方。

此外，还有大便的导法，我们祖先早就提出了导引大便的方法，类似于今天的开塞露。用的是蜜煎导、苦瓜根或大猪胆汁导引。详见伤寒论233条。这条是伊尹汤液经条文，因此，引导大便当远于2500年前。

重要的是，伊尹提出为什么用导法。阳明病不大便，有医生误用了汗法（这在今天也会有医生这么做），或者，阳明病本身就汗出，又发生「小便利」。这些毫无疑问都造成丧失津液，不能再用承气了。在这种情况下可以运用导法。当然在今天，我们也可以直接使用现代西医的开塞露，这就更现成。