按图索骥 | 大补肝汤治疗噩梦案

2020年12月29日 网诊
某右，69岁
主诉：每天下午有一阵想咬牙，心里难受 ，发困，恶心想哭
现病史：出虚汗，走路气喘 ，头晕，血压160/100，纳可，大便干，难解，每次都是吃果导片解
既往史：冠心病，心功能三级
舌象：舌淡红苔微白厚
脉：未见

追问病史：有无轰热汗出
答：无
追问病史：心里难受有没有，捶捶胸口才能好
答：无
追问病史：晚上有无噩梦，梦见死人
答：是的

诊断：肝气虚
方剂：大补肝汤
         桂枝、干姜、五味子、旋复花、
         代赭石、淡竹叶、大枣
         5付
        （PS：药房无代赭石，去代赭石加厚朴、大黄）
 
2021年1月3日 反馈
药后，噩梦，咬牙，想哭未再出现，汗出减少，大便1天2次。
守方去大黄，5付
 
2021年1月8日 反馈
药后，患者基本症状都没有了，噩梦已无，咬牙、心里难受已无，就是还有走路时有点出汗，大便不利索。大便干为9年前脑出血后出现，一直就是靠药物解大便，大便色黑，粘液样便，无羊屎状，无口干，无口苦，恶甜食，纳可，食后无腹胀，服药期间大便1天1次。
诊断：脾虚
方剂：麻子仁丸
         麻子仁、白芍、赤芍、熟大黄、厚朴、杏仁
思考：
大补肝汤出自《辅行诀》
”辨肝脏病证文并方
肝虚则恐，实则怒。
 
肝病者，必两胁下痛，痛引少腹。虚则䀮䀮无所见，耳无所闻，心澹澹然如人将捕之。气逆则耳聋，颊肿。治之取厥阴、少阳血者。
 
……
 
陶云：肝德在散。故经云：以辛补之，以酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之，适其性而衰之也。
 
小补肝汤
治心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，越汗出，头目眩晕者方：
桂枝　干姜　五味子（各三两）　大枣（十二枚，去核，一方作薯蓣）。
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。心中悸者，加桂枝一两半；冲气盛者，加五味子一两半；头苦眩者，加术一两半；干呕者，去大枣，加生姜一两半；中满者，去大枣；心中如饥者，还用枣。咳逆、头苦痛者，加细辛一两半；四肢冷，小便难者，加附子一枚，炮。
 
大补肝汤
治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方：
桂心　干姜　五味子（各三两）　旋覆花　代赭石（烧，一方作牡丹皮）　竹叶（各一两）　大枣（十二枚，去核，一方作薯蓣）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服一升，日三、夜一服。
“
 
肝虚则恐，实则怒
 
该案患者，噩梦，心里难受，恶心欲哭，汗出，头晕等症状符合肝气虚及大补肝汤条目
但网诊未见脉象，参其舌象
质淡苔白厚，可知其病性为虚，桂枝、干姜可放心使用
苔白厚考虑与患者大便不畅有关，因药房无代赭石，故去代赭石加厚朴、大黄以导滞通便。
10付药后，患者诸症悉安，唯恐便秘复起，故疏以麻子仁丸。
 
PS：最开始注意到补肝汤是在网上看到这个方子可以治疗梦见死人，就一直留意了这个方子，自己也用这个方子治疗过几例，效可